Evaluar no es pasar un test según las instrucciones del manual, obtener una puntuación directa, ir a una tabla para hallar un índice, una puntuación típica, percentil o puntuación escalar; para después concluir al pie de la letra lo que dice el manual, y copiarlo literal en un informe junto a una tabla llena de números que los padres no tienen por qué entender. Eso no es evaluar. Así, es el test el que trabaja, mientras el psicólogo/-a no da un palo al agua. Es un mero burócrata que no piensa, no hace hipótesis en base a un conocimiento profundo de los modelos teóricos sobre cómo funciona la cognición y sus bases neuronales. Evaluar es ir mucho más allá de la mera evaluación cuantitativa.

En el mundo escolar (y en parte del clínico también) hay una larga e inamovible tradición de evaluar pasando tests de forma mecánica, en base a conceptos muy abstractos, no resueltos, que difícilmente se sostienen delante de la persona a la que evalúas, obteniendo puntuaciones sin más, creyendo que, cual análisis de sangre, nos da unos resultados certeros que lo explican todo, con robustos índices de fiabilidad y validez, o intervalos de confianza, que nos dan tranquilidad (que no digo que no tengan que tenerlos y no sean importantes, al contrario). Lo que diga el test es lo que hay. No se va más allá. No se analiza nada más. Los test miden como una regla, o una báscula, que también tienen un margen de error. Si el test dice, por ejemplo, que deletreando pseudopalabras largas y desconocidas “mido” la vía fonológica de la lectura es que mide eso, sin pararme a pensar que estoy cargando mucho la memoria de trabajo, donde el niño pueda presentar dificultades y eso puede reventar el resultado de la prueba y llevarte a un error garrafal ¡Tiene dislexia porque la puntuación dice…! O si se acaba el tiempo en los Cubos del WISC, no me paro a analizar si fuera del tiempo sí que es capaz de hacer el modelo y que eso tiene una explicación detrás, o si hace previsiones rotando la figura en su cabeza antes de mover el cubo (se queda pensativo, pregúntale qué estaba pensando), si hace una visión global del modelo y después lo ejecuta o va cubo a cubo formando el diseño; o funciona mediante ensayo y error, dando vueltas y vueltas a cada cubo hasta que, casualmente, cae en la posición idónea; si comete errores en la configuración general o en los detalles internos, o si no cae en la cuenta que en algunos de los estímulos propuestos debe rotar el ángulo de la disposición de los cubos y lo intenta una y otra vez sin dar con la solución y dice que necesita más cubos, si elabora el diseño de izquierda a derecha o al revés, si se rinde a la mínima dificultad o sigue intentándolo, si se da cuenta de los errores que comete y los autocorrige, si usa una mano solamente y la otra la mantiene bajo la mesa, apoyada en las piernas, como si no existiera, y no se ayuda con las dos manos,... Es también una forma de no mojarse, de guardarse las espaldas porque lo dice el test, no yo, y así ahorrarse problemas, no vaya a ser que un padre presente una queja. Por supuesto, así es más cómodo trabajar. Me leo las instrucciones, o ni me las leo y veo un vídeo en YouTube y ¡tachán!, ya sé evaluar. Como paso el ENFEN ya hago una evaluación neuropsicológica porque estoy "midiendo" las funciones ejecutivas, dicen algunos, sin tener conciencia del disparate de semejante afirmación (por no hablar de partida de lo dudoso del término funciones ejecutivas).

<<Hablar en términos de normas brinda seguridad al neuropsicólogo. Pero, según Luria, esto no puede reemplazar el conocimiento de la organización cerebral de los procesos psicológicos. De lo contrario, la evaluación neuropsicológica se convertiría en una psicometría aplicada a poblaciones con daño cerebral, una psicometría teóricamente vacía desde el punto de vista de la neurociencia. A esto precisamente se opuso Luria>> 

Alfredo Ardila

<<A menudo, los evaluadores se limitan a administrar un test de forma estandarizada y se olvidan que un estudiante con un cerebro con pensamiento dinámico está sentado en frente de él. Pregúntale cómo ha abordado la tarea>>

Daniel Miller

<<En la mayoría de los informes psicopedagógicos se le da demasiada importancia a los resultados de las medidas de la inteligencia y se ignoran, o se da menos importancia, a los procesos cognitivos (atención, funciones ejecutivas,…), cuando estos deben ser la prioridad>>

Daniel Miller

<< Cómo no hacer un informe:

Test 1. Resultados.

Test 2. Resultados.

Test X. Resultados.

Describir el test y no describir al niño. Al final del informe: recomendaciones según los resultados de los tests >>

Daniel Miller

<<Con demasiada facilidad podemos dejarnos seducir por los números y los percentiles, y caer en la falsa sensación de que, debido a que tenemos datos numéricos, podríamos considerarlos (incorrectamente) como una mejor evidencia>>

Rudi Coetzer

<<Un grave inconveniente de casi todos los enfoques puramente cuantitativos de la evaluación neuropsicológica es la pérdida de información>> 

Kevin Walsh

Cuando entras en contacto con la evaluación neuropsicológica (basada en procesos), porque intuías desde el primer momento que empezaste a usar tests psicológicos que demasiadas veces no te cuadran las cosas, que la información que te dan los resultados no es suficiente, que no te dan una explicación con sentido, que la persona que tienes delante y lo que te dice la puntuación no se corresponde, ya no hay marcha atrás. Cuando además descubres que esa sensación que tuviste desde el principio ya la tuvieron otros mucho antes que tú y no has descubierto nada, que la analizaron, investigaron y aplicaron, y que son referentes históricos, lo de pasar test sin más ya no te sirve. No es suficiente. Y entras en un mundo que no es sencillo pero es apasionante. Lleno de preguntas que te ponen el cerebro en un estado de excitación que, si bien agota, y mucha veces frustra porque siempre te faltan conocimientos, por muchos años de práctica y estudio que tengas a tus espaldas; llega a ser indescriptible. Tu cabeza en ebullición como nunca ha estado antes. Es casi adictivo. Y no es funcionar en base a tu subjetividad, porque esta forma de evaluar también está investigada científicamente desde hace muchísimas décadas, y sigue investigándose. No es decir lo que se te ocurra. Hay un conocimiento detrás que hay que estudiar sin descanso.

<<La disponibilidad de normas no reemplaza la capacidad clínica para realizar un análisis sindrómico>>

Alfredo Ardila (sobre Luria)

<<En la evaluación neuropsicológica los tests no pueden sustituir a los conocimientos>>

Muriel Lezak

<<Al contrario que la evaluación psicométrica cuantitativa estándar, la evaluación neuropsicológica debe ser flexible. Esto hace difícil la interpretación y requiere un entrenamiento extenso en neuropsicología y neurología, así como en la evaluación neuropsicológica>> 

Bryan Kolb e Ian Whishaw

<<En general, la evaluación neuropsicológica es más exhaustiva que la evaluación psicológica y la psicopedagógica>>

Daniel Miller

<<En psicología escolar, cuando una nueva versión de un test de habilidades cognitivas está disponible, un profesional va a un curso de tres horas sobre cómo administrar e interpretar ese nuevo instrumento ¿Esto hace al profesional competente en el uso del nuevo test? La respuesta debería ser no>>

Daniel Miller

Evaluar es hacer una anamnesis previa, y un análisis cualitativo de cómo actúa la persona que tienes delante mientras la evalúas, en el que valorar el nivel de alerta o activación, la orientación, el estado emocional, su personalidad, si hace un control eficiente de su atención, la velocidad de procesamiento, si comprende las instrucciones y se expresa verbalmente de forma adecuada, si se observa una inhibición motora y cognitiva, si planifica, hace previsiones o funciona a base de ensayo y error, qué estrategias sigue (deducir, inducir, asociar,…), no vaya a ser que acierte por azar o por una idea que no es la “esperada”, observar si se sale del foco de la tarea y hace otra cosa, si tiene dificultades en seleccionar entre dos posibles respuestas prevalentes, ver cómo rinde a lo largo de una tarea (al principio, en medio y al final de la tarea, o si es capaz de hacer la tarea más allá del tiempo estipulado), si rinde peor en los ítems iniciales, que suelen ser más sencillos y concretos, que en los finales, que suelen ser más complejos y abstractos, los tipos de errores que comete (omisiones, comisiones, adiciones o intrusiones, perseveraciones, desordenar secuencias, sustituciones, agrupar items, diferenciar entre span y orden de los ítems), si los autocorrige o sigue adelante tras cometerlos, qué procesos se ponen en marcha en una prueba (no dando por supuesto que es sólo la que dice en el título de la prueba o incluso si se pone en marcha otra muy distinta a las que dice la prueba que “mide”), cómo funciona en la vida cotidiana (y no sólo haciendo tests en el despacho), y un largo etcétera. Una puntuación de cero en un ítem puede ser por causas muy distintas. Un cero no es sólo un cero. Hay todo un mundo de conocimiento semiológico detrás que llevan a dar una posible explicación de ese cero, y que estamos obligados a conocer.

<<Individuos diferentes pueden usar diferentes procesos cognitivos para resolver el mismo problema>>

Heinz Werner

<<Dos pacientes pueden conseguir puntuaciones exactamente iguales; pero por medios completamente diferentes. Un paciente que pone mal un cubo de nueve en un diseño concreto, obtiene el mismo cero que otro que tira o se come los cubos>> 

Edith Kaplan

<<[…] pueden fallar exactamente en las mismas tareas, pero por razones totalmente diferentes; sus errores serán las pistas clave para comprender el déficit subyacente.>>.

Alfredo Ardila

<<Las pruebas diseñadas para evaluar el funcionamiento cognitivo, se basan en la idea de que la solución final a un problema, a la que se llega en un tiempo determinado, es una medida objetiva de un mecanismo unitario subyacente. Los ítems de la prueba en su mayor parte se califican como correctos o incorrectos y se suman para obtener una puntuación general. Este enfoque en el logro global no aborda la naturaleza y efectividad de las estrategias que un individuo puede emplear en el camino. a una solución incorrecta o correcta>> 

Edith Kaplan

<<Muchas pruebas psicológicas se preocupan únicamente de si el sujeto puede o no alcanzar la meta. La flexibilidad de los mecanismos cerebrales es tal que la solución de la mayoría de los ítems de una prueba puede alcanzarse por muchas rutas tortuosas. El método que el sujeto utiliza para abordar un problema proporcionará en general más información sobre el carácter de una habilidad o de un déficit psicológico que el conocimiento sobre el éxito o el fracaso del sujeto. Las observaciones cualitativas son de valor supremo y, en ocasiones, ninguna cuantificación anulará la importancia del psicólogo como observador de la conducta.>> 

Kevin Walsh

<<Para Luria, la observación más importante al evaluar a un paciente se refiere a la naturaleza de las desviaciones o errores, y cómo se podrían explicar dichos errores. Esto implica que el criterio de acierto/error no es suficiente o, en el mejor de los casos, es simplemente una primera aproximación bruta a las características del déficit. El análisis cualitativo de los errores será particularmente informativo en lo que se refiere al déficit subyacente del paciente>>

Alfredo Ardila

<<Para Luria, el factor crítico en la evaluación neuropsicológica no se refiere a qué pruebas se usan específicamente, sino a qué tipo de procesos psicológicos están involucrados en esas pruebas en particular>> 

Alfredo Ardila

<<Se asume comúnmente que dos tests que tienen el mismo proceso cognitivo en su título evalúan lo mismo. Si se analizan cuidadosamente se puede observar que no es así>>

Daniel Miller

<<Es importante tener en cuenta que las puntuaciones bajas en una tarea compleja puede ser debido a una alteración de cualquiera de las funciones involucradas en la tarea, o cualquier combinación de ellas>> 

Kevin Walsh

<<Existe el peligro de suponer que si un paciente falla en una prueba particular, entonces ese paciente debe tener una deficiencia en la función psicológica que, según el manual, es lo que mide la prueba>> 

Kevin Walsh

<<Existe la suposición generalizada, y en muchos sentidos peligrosamente razonable, de que los tests son medidas de los procesos psicológicos que aparecen en sus títulos y manuales de instrucciones>>

Oliver Turnbull

<<Una puntuación podrá decirte si está una desviación típica por debajo de la media; pero no te dice nada de la naturaleza del problema>>

Daniel Miller

<<Normalizar una prueba no significa que el problema de la evaluación esté resuelto. Es sólo una pieza adicional de información para el examinador. Además, las normas son particularmente útiles para el principiante, no para el examinador experimentado>>

Alfredo Ardila (sobre Luria)

<<Error de principiante. Suponer que un bajo rendimiento en un test de memoria significa automáticamente un deterioro de la memoria>>

Oliver Turnbull

<<Entonces entendí que las puntuaciones en los tests no son el diagnóstico>>

Oliver Turnbull

<<Lo que importa es cómo se interpreta la prueba, cómo se usa para cambiar la vida de las personas. Si los resultados del test sólo se ponen inertes en el informe de alguien, entonces eso es un test estúpido>>

Alan Kaufman

<<Los medios por los cuales se obtiene la calificación en una prueba son al menos tan importantes como la calificación misma>> 

Heinz Werner. 1937

<<Una neuropsicología que no acepte la existencia de una vida mental privada y que se base sólo en una medición objetiva y cuantitativa de la conducta no puede comprender cabalmente un cerebro>> 

Roger Sperry

<<Para que las pruebas sean útiles deben adaptarse a un propósito particular y estar basadas en la experiencia clínica. Si no, hay riesgo de que los resultados carezcan de relevancia clínica y el psicólogo se convierta en un simple aplicador de pruebas estandarizadas.>>

Oliver Zangwill

Además, evaluar es un proceso abierto, flexible, dinámico, durante el cual se elaboran hipótesis y se toman decisiones, seleccionando las funciones cognitivas a evaluar, qué aspectos concretos de las mismas tener en cuenta, qué pruebas utilizar, qué subpruebas dentro de una batería utilizar o no, no utilizando pruebas innecesarias o evaluando funciones que en la anamnesis queda claro que no presenta dificultades; si hacer modificaciones de las instrucciones de las pruebas (ej.: dejar al niño más tiempo para ver si es capaz de hacer la tarea), conocer si un test carga en la función cognitiva que dice su título o en otras y de qué forma; qué tareas más allá de los tests existentes, y que no están normalizadas estadísticamente, pueden ayudar a afinar una exploración, todo ello basándose en el conocimiento de la neurocognición y la semiología. Evaluar no es un proceso cerrado, rígido, preestablecido antes de ponerse delante del niño, en el que ya exista un protocolo decidido y no se salga de él, se pasen pruebas innecesarias porque hay que pasar la batería completa, y en el que sólo cuentan las puntuaciones y estas determinan qué funciones presentan déficits. Y, mucho menos, evaluar no es hallar un CI y que en base a este se determine la vida de las personas, por mucho que sea uno de los conceptos psicológicos más investigado y respaldado (puntos de corte, etiquetas diagnósticas, normativas, protocolos, criterios de decisión administrativa, judicial, educativas, laborales, pruebas de selección en oposiciones, ingresar en instituciones,,…, que pueden limitar gravemente la vida de las personas, incluso destrozarla para siempre. Además, de la tan escasa información que da que prácticamente no tiene utilidad para valorar o determinar nada).

<<(1) la evaluación neuropsicológica es flexible y debe adaptarse a cada paciente; y (2) el examinador debe poseer una gran cantidad de conocimientos sobre la organización cerebral de la actividad cognitiva para poder reorientar la evaluación de forma permanente. No basta con saber aplicar unas pruebas más o menos estandarizadas. Más bien, el conocimiento fundamental que debe tener el examinador es el conocimiento sobre la organización cerebral de los procesos psicológicos. En otras palabras, para Luria el neuropsicólogo tiene que dominar una formación sólida no solo en medición psicológica, sino también en neurología, neurofisiología, neuroanatomía y psicología general.>>

Alfredo Ardila (sobre Luria)

<<El neuropsicólogo que tiene la tarea de diagnosticar la condición del paciente no sabe qué proceso o qué aspecto de la actividad mental del paciente debe ser el foco central de la investigación posterior. Primero debe hacer estudios preliminares de los procesos mentales del paciente y, a partir de ahí, debe seleccionar los cambios cruciales y luego someterlos a un escrutinio adicional>>

Alexander Luria

<<la evaluación neuropsicológica puede ser relativamente breve, flexible y debe adaptarse a cada paciente, concentrar sus esfuerzos en identificar los déficits fundamentales q puede presentar el paciente. Ahorrar tiempo puede ser importante en algunos entornos clínicos.>>

Alfredo Ardila

<<El enfoque por procesos está basado en la suposición de que observar e informar la forma en la que un paciente resuelve un problema (proceso de desempeño) es más importante para comprender el estado neuropsicológico del paciente, que simplemente informar sobre el éxito o el fracaso (logro de la tarea). Los datos cualitativos sobre cómo el paciente ha enfocado la resolución de la tarea son más útiles que las puntuaciones globales resumidas>>

Edith Kaplan

<<Las conductas complejas son el resultado de demandas específicas de entrada (input), procesamiento, y salida (output) de tareas cognitivas, y el patrón de actuaciones conservadas y deterioradas revela la naturaleza subyacente de la dificultad del paciente>>

Edith Kaplan

<<Todo neuropsicólogo en ejercicio debe tomar decisiones fundamentales sobre qué pruebas usar, qué habilidades cognitivas muestrear, cómo equilibrar la amplitud y la profundidad, y cómo relacionar los datos de las pruebas conductuales con el sustrato neurológico (físico) subyacente>>

Rossell Bauer

<<El proceso es la clave para el trabajo detectivesco basado en hipótesis que está en el corazón de la neuropsicología clínica. ¿Cuándo debe hacer esas preguntas adicionales sobre los antecedentes familiares al tomar un historial? ¿Cuándo no deberías creer el resultado de una prueba y por qué eso debería hacerte elegir otra? ¿Cuándo debe seguir las reglas de administración de pruebas y cuándo debe adaptarlas?>>

Oliver Turnbull, Rudy Coetzer y Cristian Salas

<<Muchos neuropsicólogos están entrenados para administrar tests; pero la interpretación la realiza un profesional con entrenamiento avanzado>>

Margaret Semrud-Clikeman

<<Los tests pueden variar dependiendo de la necesidad de la persona, y una batería estandarizada puede no ser la mejor práctica>>

Arthur Benton

Por eso, además de unos profundos conocimientos teóricos y prácticos, basados en el estudio intenso y permanente de la cognición humana, y en la práctica de evaluar a cientos de personas, hay que conocer aportaciones fundamentales que han supuesto un referente, un antes y un después, con diferentes puntos de vista, como Alexandr Luria, Anne Christensen, Donald Stuss, Arthur Benton, Ward Halstead, Ralph Retain, Brenda Milner, Laughlin Taylor, Freda Newcomb, Oliver Zangwill, Edith Kaplan, Hans-Leukas Teuber, Dean Delis, Muriel Lezak, Kevin Walsh, Alfredo Ardila,…; o autores que a mí me han impactado especialmente como Leonard Koziol, Elkhonon Goldberg o Daniel Miller; o profesionales clínicos que exponen sus ideas y modelos de trabajo que te abren la mente de par en par y te hacen pensar, como Pablo Duque, Javier Tirapu, Marcos Ríos, Saúl Martínez, Alberto García,…

Y, por supuesto, tener la humildad de que, por mucho que sepas, no tienes ni idea y te queda mucho más por saber. Reconocer y aprender de tus errores, por mucho que intentes equivocarte cada vez menos. Además de reconocer que hay profesionales aplicados e investigadores (son dos cosas muy distintas) que son referentes y saben muchísimo más que tú, y de los que hay mucho que aprender, por muy mal que te caigan algunos por decir las cosas como son. Todo lo que digo aquí no lo he imaginado ni aportado yo, sino esos referentes, y muchos más.

<<Deberíamos ser capaces de evaluar hasta con una piedra y un palo>> 

(no se entienda literal, que capaces son algunos)

Leonard Koziol

<<Los procedimientos de evaluación de Luria tienen dos ventajas significativas: primero, se basan en instrumentos simples y poco sofisticados, y no se requiere que el examinador adquiera herramientas costosas, sofisticadas y, a menudo, difíciles de obtener. Estos instrumentos simples pueden incluso ser construidos por el examinador. […]. De hecho, el conjunto de evaluación neuropsicológica que utilizó Luria en su actividad de investigación clínica en el Instituto Burdenko de Moscú era tan simple que cualquier persona en cualquier lugar puede reproducirlo fácilmente.>>.

Alfredo Ardila

<<No existe tal cosa como un test neuropsicológico. […]. Sólo el método de sacar inferencias sobre los tests es neuropsicológico>>

Kevin Walsh

<<La vida es un test neuropsicológico>>

Robert Heaton

<<All roads led to Boston>>