Trastorno de Aprendizaje No Verbal (II): Los límites difusos del TANV

By Juan Carlos López - 15:12

Como ya hemos comentado en entradas anteriores, las líneas que separan diferentes etiquetas diagnósticas, en muchas ocasiones, se solapan unas sobre otras, existiendo líneas difusas y síntomas comunes, no sabiendo del todo bien dónde acaba un trastorno y empieza el otro. Esto también queda reflejado en numerosos estudios genéticos, en los que se observa cómo etiquetas diagnósticas distintas comparten un déficit genético común. Por otro lado, está la socorrida comorbilidad que, en muchas ocasiones, no refleja la realidad de las cosas, dando lugar a la multiplicidad de etiquetas en una misma persona, o a la no diferenciación entre una dolencia primaria, que tiene entre sus síntomas déficits que puedan tentarte a utilizar otra etiqueta complementaria, a la que se llamará comórbida; pero que en realidad es errónea. Así, por ejemplo, una etiqueta que, entre sus síntomas, pueda tener dificultades atencionales, lleva a encadenar una etiqueta añadida de déficit de atención como comórbida a la primera, cuando no es tal. No es lo mismo tener dificultades atencionales como síntoma, que tener déficit de atención como trastorno. Estas fronteras difusas entre etiquetas diagnósticas, se hacen especialmente confusas en el TANV, donde hay que afinar especialmente respecto a etiquetas como el DAMP, el Asperger, el TAP o el Tempo Cognitivo Lento, la mayor parte de las cuales, aunque son realidades clínicas muy estudiadas, no están incluidas en las principales clasificaciones diagnósticas, tan consolidadas (o ya no tanto), como polémicas.

Por dicho motivo, vamos a hacer un repaso a estas otras etiquetas que se solapan entre ellas y, en mayor o menor medida, con el TANV.

Déficit de Atención Motórico-Perceptivo (DAMP)

Se estima que el 75% de los niños con TANV también cumplen los criterios para el TDAH, siendo más frecuente el subtipo inatento (Magallón y Narbona, 2009). Por dicho motivo, Gillberg (2003), profesor de la Universidad de Gothemburg, en Suecia, acuñó en los años setenta el término DAMP (Déficit de Atención Motórico Perceptivo), para referirse a la asociación del TDAH (este término surgió después en el DSM-III-R, refiriéndose, por tanto, a la Disfunción Cerebral Mínima, que era el término que se usaba entonces) con el Trastorno de Coordinación Motora, junto con dificultades en la integración perceptiva (Magallón y Narbona, 2009; Schlumberger, 2005; Gillberg, 2003).Gillberg, considera que el DAMP afecta al 1,5% de la población general en edad escolar, pudiendo asociarse a otros trastornos como el TEA (Gillberg fue quien acuñó también el término espectro autista y habla de una relación extrema entre TEA y DAMP), el trastorno de conducta, depresión, ansiedad, trastorno de personalidad antisocial, abuso de sustancias, trastorno de la Tourette y dificultades de aprendizaje en lectoescritura y cálculo, trastornos del lenguaje (desde dificultades en el ámbito receptivo-expresivo, semántico-pragmático, hasta problemas articulatorios y tartamudeo), fracaso escolar y disfunción ejecutiva. Los niños están sobrerrepresentados y las niñas infradiagnosticadas. Existe asociación con antecedentes familiares, riesgos perinatales (bajo peso y prematuridad) y factores de riesgo psicosocial (consumo de alcohol y tabaco en el embarazo). Estima que cerca de la mitad de los casos de TDAH, tienen Trastorno de la Coordinación Motora y, al contrario, la mitad de los casos de Trastorno de la Coordinación Motora padecen TDAH (Kadesjö y Gillberg, 1999). Según Gillberg (2003), el DAMP ha proporcionado el vínculo histórico entre el TDAH y el trastorno del espectro autista.

En la evaluación del DAMP se hace necesario centrarse en explorar síntomas de inatención, impulsividad, hiperactividad, síntomas autísticos, tics, problemas de conducta, disfunción en el control motor (saltar con una pierna, mantenerse en equilibrio con una pierna, andar lateralmente, recortar un círculo en un papel, diadococinesia,…), dificultades de aprendizaje, cognición espacial y depresión.

Vaquerizo-Madrid et al. (2009), en su modelo de interpretación clínica de los fenotipos del TANV, que explicaremos posteriormente, consideran que el DAMP sería el fenotipo perceptivo, en el que predomina un acusado déficit de atención visual, además de torpeza motora, escasa organización espaciotemporal y pobre organización visual para las matemáticas. En el DAMP no están presentes los problemas en la cognición social y la pragmática del lenguaje que sí se dan en el TANV.

Síndrome de Asperger

Los niños con TANV tienen puntos en común con el síndrome de Asperger. Por este motivo, algunos clínicos creen que el Síndrome de Asperger y el TANV forman parte del mismo continuo, o que el TANV podría ser un modelo cognitivo explicativo del Síndrome de Asperger. Los dos síndromes se describen como muy verbales; pero con dificultades sociales, bajas habilidades visoespaciales, prosodia característica y dificultades motoras. Tienen dificultades en la percepción social, con incapacidad para interpretar las emociones propias y las de los demás. Rourke ha descrito problemas en la percepción táctil y en aritmética en los niños con TANV; sin embargo, estas dificultades no se han estudiado en el Síndrome de Asperger (García-Nonell, Rigau-Ratera, Artigas-Pallarés, 2006). Se ha propuesto que el TANV podría ser un modelo explicativo de los déficits que aparecen en el Asperger. Sin embargo, la investigación ha ido apartando ambos trastornos, dado que, aunque comparten algunas características, existen otras que los diferencian de forma definitoria. En el Asperger predominan las dificultades en la pragmática lingüística y en habilidades mentalistas, con mayor evitación del contacto ocular y unos intereses más restringidos, mientras que la torpeza motora y los problemas para la comprensión visoespacial son más propios del TANV (Rodríguez y Cánovas, 2015). Los niños con TANV, en general, no presentan el patrón de intereses restringidos propio del Asperger; en el TANV no es habitual la presencia de rutinas y rituales comportamentales; por último, en los niños con Síndrome de Asperger las dificultades visoespaciales no están tan marcadas como en los niños con TANV (García-Nonell, Rigau-Ratera, Artigas-Pallarés, 2006).

Diferencias entre TANV y Síndrome de Asperger (García-Nonell, Rigau-Ratera y Artigas-Pallares, 2006)

Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP)

Para Narbona, Crespo-Eguílaz y Magallón (2011), el TANV es un término impreciso que asume criterios de exclusión y, además, elude que el uso contextualizado del lenguaje puede verse afectado con relativa frecuencia. Estos autores proponen el término Trastorno del Aprendizaje Procedimental (TAP), por considerar que la dificultad nuclear afecta al desarrollo de ciertas habilidades perceptivo-motoras y de rutinas cognitivas que, normalmente, se usan sin especial esfuerzo al estar automatizadas, es decir, implican a la memoria implícita de procedimientos. Estas habilidades son esenciales en el progreso académico (procesos de lenguaje, automatización de la lectura, escritura y cálculo, estrategias motoras usuales y abordaje de tareas cognitivas que se repiten una y otra vez en tareas cotidianas de la vida diaria y de la enseñanza sistemática) (Crespo-Eguílaz y Narbona, 2009) y la desenvoltura social. Esta falta de automatización produce sobrecarga del sistema ejecutivo, provocando lentitud, cansancio e ineficacia en las tareas escolares. En los sujetos con TAP se da frecuentemente el déficit de atención y el uso inadecuado del lenguaje; pero sus rasgos son distintos a los del TDAH, a los del trastorno específico del lenguaje, y a los trastornos generalizados del desarrollo. Los autores mencionados estiman la prevalencia en el 1% de los escolares, con prevalencia mayor en los niños (7:1), y el TAP asociado al TDAH dos niños por cada niña (2:1).

El TAP se caracteriza por presentar trastorno del desarrollo de la coordinación motora (dispraxia del desarrollo). Es prominente el déficit en el aprendizaje motor, los gestos son desmañados (Gillberg, 2003), y aparecen excesivas sincinesias contralaterales o en bloque, que contaminan la elegancia, precisión, rapidez y eficacia de la conducta motora. Estas dificultades de control motor se han catalogado clásicamente como signos suaves o menores de disfunción cerebral (Fernández-Álvarez, 2007). En estos niños es evidente la torpeza motora en motricidad gruesa, como correr, saltar, andar en bici, nadar y otras actividades deportivas, y también en motricidad fina (manualidades, tareas plásticas, abrocharse los botones o los cordones, o manejar un lápiz). Otra característica es la dificultad de aprendizaje perceptivo-motor. Se dan alteraciones en los procesos del sistema atencional "de fuera a dentro" (discriminación visual, reconocimiento de los detalles y de las relaciones espaciales implícitas), así como en las habilidades de integración y organización visoespacial (gnosias visuales y praxias constructivas).

En el ámbito escolar se observan problemas de integración visoperceptiva, dificultades en la interpretación de referencias espaciales internas y externas (gnosias digitales, derecha-izquierda, diferenciación entre la parte y el todo) y problemas con la administración subjetiva del tiempo (duración de las tareas, reconocimiento de los días de la semana, etc.) (Narbona et al., 2011). Manifiestan problemas en la adquisición de referentes métricos, en el concepto del dinero y en la comprensión de los esquemas y las representaciones icónicas propias de los medios audiovisuales (Artigas-Pallarés, 2001). Se observan discrepancias significativas entre las habilidades verbales y las perceptivas-manipulativas, en favor de las primeras (Crespo-Eguílaz y Narbona, 2009). Según Narbona, Crespo-Eguílaz y Magallón (2011), el 84% de los niños con TAP presenta dificultades en matemáticas o lectura, o en ambas. En concreto, el 69% presenta discalculia y el 76% dislexia. En el caso del TAP+TDAH, el 84% presenta dislexia, y el 68% presenta discalculia. Desde educación infantil se observa escasa capacidad para las actividades manipulativas de motricidad fina (dibujar, pintar y recortar). Es probable la disgrafía motora (discaligrafía) (Narbona, Crespo-Eguílaz y Magallón, 2011, Schelumberger, 2005). En el período escolar se observan dificultades en los procesos de codificación de la lectura y escritura y en los procesos de adquisición y de comprensión de las operaciones matemáticas (por la implicación de las habilidades procedimentales), en el cálculo operacional (por la dificultad espacial en la alineación de las cifras) y en el razonamiento matemático (cuyo contenido de representación visoespacial).

En el apartado de la comunicación, si bien presentan buenas habilidades del lenguaje en cuanto a sus dimensiones formales (fonología, morfosintaxis y léxico) tienen dificultades en el uso pragmático del lenguaje (Rourke, 1989; Voeller, 1986; Hardanek y Rourke, 1994; Gross-Tsur et al., 1996) y también en la descodificación de los elementos comunicativos no verbales como las actitudes corporales, gesticulaciones, expresiones faciales, etc., debido a sus dificultades en el reconocimiento de claves visoespaciales. Ello le lleva a realizar interpretaciones erróneas o a dar respuestas inadaptadas al contexto, cayendo en la literalidad de la comprensión verbal, tanto en el discurso narrativo como en las conversaciones (Narbona et al., 2011), así como teniendo dificultades en las situaciones novedosas de interrelación social (Volden, 2004), o no sabiendo ajustar el lenguaje al tipo de audiencia o contexto específico (Rapin, 1996; Crespo-Eguílaz y Narbona, 2006), como ocurre en los niños con TEL; pero menos acentuado. Las dificultades en la comprensión de la información extraverbal (expresiones faciales, gestos, inflexiones prosódicas, como las ironías, bromas, dobles sentidos) tienen un gran impacto en la interpretación del discurso (Semrud-Clikeman y Hynd, 1990). Estos problemas pueden afectar a las relaciones sociales, tendiendo a actuar más con adultos.

Algunos síntomas descritos del Trastorno del Aprendizaje Procedimental

Dificultad en las praxias constructivas.
Sincinesias contralaterales que restan elegancia a los movimientos.
Dificultades en memoria implícita, que interviene en la adquisición gradual de hábitos cognitivos y motores.
Preservados aspectos formales del lenguaje, como la fonología, la sintáctica, la comprensión y la gramática. Otros aspectos pueden estar afectados como la comprensión de relatos y acceso al significado de las palabras.
Literalidad en la comprensión verbal, tanto en discurso narrativo como en conversaciones.
Déficit en la pragmática del lenguaje. Problemas para el uso contextualizado del lenguaje. Dificultades en reconocer las ambigüedades del discurso, el lenguaje con sentido figurativo, la ironía y las bromas.
La dificultad para automatizar procesos sobrecarga el sistema ejecutivo, ocasionando lentitud, cansancio e ineficacia en el trabajo escolar.
Dificultades en los aprendizajes escolares (lectura y cálculo). Dificultades en la automatización de la lectura, la escritura y el cálculo.
Dificultades en las relaciones sociales.
Discrepancias significativas de rendimiento en tareas intelectuales verbales y no verbales en favor de las verbales.
En torno al 70% presentan TDAH de tipo inatento.
Dificultades en las habilidades de integración y organización visoespacial (gnosias visuales y praxias constructivas).
Dificultades en la interpretación de las referencias espaciales internas-externas (gnosias digitles, derecha-izquierda, diferenciación entre las partes y el todo)
Dificultades en la percepción del tiempo (problemas en la administración subjetiva del tiempo, reconocimiento de los días de la semana o de las épocas del año).
Dificultades en la adquisición de los referentes métricos, en el concepto del dinero y en la comprensión de los esquemas y las representaciones icónicas propias de los medios audiovisuales.
Los problemas en el lenguaje pragmático unidos a la incompetencia para los juegos físicos pueden conllevarle a que no pueda integrarse socialmente, pudiendo quedar fuera de grupos sociales. Pueden tender a relacionarse con niños de menor edad, que tengan menos en cuenta sus dificultades comunicativas y menor destreza física.

Romero-Munguía (2009), cree inconveniente cambiar el término TANV por el de TAP, ya que considera que el déficit en el aprendizaje procesal, que es el que se dice central en el TAP, también se da en otros trastornos como el TDAH, dislexia, TEL y TEA (Ullman, 2004). De hecho, el déficit en el aprendizaje procesal se da en mayor medida en el TEA que en el TANV (Romero-Munguía, 2002, 2008), ya que la gramática y la sintaxis depende de este tipo de aprendizaje, y el lenguaje estereotipado, repetitivo e idiosincrásico es más típico en el TEA (Rigau-Ratera, García-Nonell, Artigas-Pallarés, 2004). También se dan mayores problemas en los TEA de memoria declarativa visual y de percepción visual y táctil que en el TANV. Por tanto, los considerados síntomas centrales del TAP, como para considerarlo por sí mismo un trastorno, resultan estar más acentuados en otros trastornos.

Tempo Cognitivo Lento (TCL)

Como hemos dicho anteriormente, el TANV está asociado en un porcentaje muy importante de casos con el TDAH, especialmente de tipo inatento. Cercano a este diagnóstico encontramos una categoría llamada Tempo Cognitivo Lento (Sluggish Cognitive Tempo). Las características predominantemente presentadas en el TDAH subtipo inatento incluyen síntomas similares al llamado TCL. Por este motivo, se plantean preguntas acerca de si el TCL refleja una categoría diagnóstica discreta distinta del TDAH (Becker, 2013).

Hay niños diagnosticados de TDAH que presentan problemas atencionales en gran medida; pero que son cualitativamente diferentes a aquellos con TDAH subtipo inatento. Éstos se caracterizan por somnolencia, ensoñación excesiva (soñar despiertos), confusión mental, parecen estar "como en las nubes", con comportamiento y pensamiento elentecido, hipoactividad física, letargo y apatía (Becker, 2013; Becker, Marshall, McBurnett, 2014; Barkley, 2011, 2014; Carlsson y Man, 2002; McBurnett, Pfiffner, Frick, 2001). La investigación ha ido derivando a considerar el TCL como una categoría distinta del TDAH que afecta a dominios distintos y que tiene unos síntomas distintos al TDAH (Barkley, 2014; Becker, Langberg, Luebbe, Dvorsky, Flannery, 2014; Becker, Luebbe, Fite, Stoppelbein, Greening, 2014; Bernad, Servera, Grases, Collado, Burns, 2014; Burns, Servera, Bernad, Carrillo, Cardo, 2013; Garner, Marceaux, Mrug, Pattersona, Hodgens, 2010; Hartman, Willcutt, Rhee, Penington, 2004; Jacobson, Murphy-Bowman, Pritchard, Tart-Zelvin, Zabel. Mahone, 2012; Lee, Burns, Snell, McBurnett, 2014; McBurnett, Villodas, Burns, Hinshaw, Beaulieu, Pfiffner, 2014; Penny, Waschbusch, Klein. Corkum, Eskes, 2009; Saxbe y Barkley, 2014). Es también evidente que con frecuencia coocurren TCL y TDAH, y se encuentran que, aproximadamente, el 60% de los jóvenes con TCL también tienen síntomas de TDAH clínicamente elevados (Barkley, 2013).

De muchas formas, los pacientes que tienen un perfil de TCL muestran síntomas opuestos a aquellos con características clásicas de TDAH. En lugar de ser hiperactivos, extrovertidos, entrometidos, impulsivos, sin medición de riesgos, etc., son pasivos, "soñadores de día", tímidos, "hipoactivos", tanto mental como físicamente. Tienen algunas características distintas y otras similares al TDAH, con pobre respuesta a los estimulantes, siendo generalmente tratados como pacientes con TDAH subtipo inatento (Tirapu-Ustarroz, Ruíz-García, Luna-Lario y Hernáez-Goñi, 2015). Se estima que la población de pacientes con TCL puede alcanzar el 30-50% de los diagnosticados de TDAH subtipo inatento (Barkley, 2009).

Una característica conductual clave de los síntomas de TCL es que parecen tener falta de motivación. Tienen falta de energía, de drive o impulso para realizar las tareas comunes de la vida diaria, y de manera consecuente buscan actividades o situaciones mentalmente estimulantes debido a su estado "semidespierto". Muestran un tipo cualitativamente diferente de déficit de atención, que es más típico de un problema de entrada y salida de información como recapitulación de la memoria y la memoria de trabajo activa (Tirapu-Ustarroz, Ruíz-García, Luna-Lario y Hernáez-Goñi, 2015). McBurnett et al. (2001) plantean la existencia de dos grupos dentro del TDAH tipo inatento, uno con alto grado TCL, y otro con bajo TCL. Muchos de los síntomas de los pacientes con TDAH se manifiestan antes de la etapa preescolar, mientras que los niños con TCL típicamente se presentan a consulta en edades un poco mayores. Estos pacientes muestran mayor dificultad con las actividades académicas y menor dificultad para la socialización, en comparación con aquellos con TDAH hiperactivo o de tipo combinado (Capdevila-Brophy, Artigas-Pallarés, Obiols-Llandrich, 2006).

Reflexiones sobre los Trastornos del Aprendizaje No Verbal

Ante las dificultades conceptuales que hemos planteado en torno al TANV, sus líneas difusas que se entremezclan con otros trastornos, sus propuestas de etiquetaje, las comorbilidades, y los subsiguientes debates que plantea, es necesario exponer algunas propuestas de solución, que si bien pueden no ser definitivas, sirven de reflexión y apertura de miras. Las diferencias de enfoque tienen su raíz en la riqueza de los aspectos del desarrollo infantil, aún dejando de lado el aspecto lingüístico, y del carácter incipiente de las clasificaciones actuales de los trastornos del aprendizaje. La tradición e historia del pensamiento -escuelas- de la comunidad científica tienen también su responsabilidad en el fenómeno (Schlumberger, 2005).

Algunos autores, teniendo en consideración la muy alta concurrencia en niños diagnosticados de trastornos de coordinación motora, problemas de atención, aprendizaje y ajuste social, llegan a la conclusión de darle una menor importancia a la categoría diagnóstica, centrando el interés en el análisis funcional, pudiendo aplicar un tratamiento más individualizado (Dewey, Kaplan, Crawford, Wilson, 2002). Con este objetivo, Kaplan et al. (1988), propusieron el término Desarrollo Cerebral Atípico (Atypical Brain Development, ABD) que englobaría todo, debiendo analizar las particularidades de cada caso. Así, ponen como ejemplo que, con una visión de diagnóstico principal, a un niño con dificultad en coordinación motora según el DSM; en un planteamiento más funcional, se le diagnosticaría de ABD, con buenas capacidades de lectura y coordinación fina, y dificultades en coordinación gruesa y capacidades sociales.

Vaquerizo-Madrid et al. (2009) ponen en el debate la posibilidad de que existan diferentes fenotipos de TANV, proponiendo un modelo de interpretación clínica, que no se sabe si aclara o confunde más, en el cual incluye cuatro tipos fenotípicos:

Fenotipo Social, marcado por las dificultades en las competencias sociales y de la comunicación interpersonal.

Fenotipo Grafomotor, en que predomina la torpeza grafomotora y un temperamento difícil.

Fenotipo Perceptivo, caracterizado por torpeza motora y dificultades de organización espaciotemporal y visual y para el aprendizaje de las matemáticas (aquí se incluiría el DAMP).

Fenotipo Atencional, en el que destacaría la distraibilidad, pudiéndose incluir aquí el Tempo Cognitivo Lento.

Representación gráfica del modelo de Vaquerizo et al. (2009), realizado por Rodríguez y Cánovas (2015)

Portellano (2007), por su parte, expone que pueden darse tres modalidades distintas de TANV, atendiendo al tipo de dificultades emocionales presentadas por el niño:

TANV de tipo expresivo: con dificultades de expresión emocional, aplanamiento en la expresión de sentimientos y tienen preservada la capacidad para la interpretación de los sentimientos y emociones de los demás.

TANV de tipo receptivo: con mayor dificultad de comprensión de las emociones ajenas, teniendo preservada la capacidad para la expresión prosódica de sus propias emociones.

TANV de tipo mixto: que es de mayor gravedad, mayores dificultades adaptativas y peor pronóstico, en el que coexisten dificultades de expresión e interpretación de las emociones propias y ajenas.

Díaz-Lucero, Melano y Etchepareborda (2011), por otro lado, proponen una tabla de diagnóstico diferencial, en la que no viene incluido el TANV; pero sí todos los demás trastornos a los que hemos hecho referencia en esta entrada:

Como se ha podido ver a lo largo de este texto, existe una gran complejidad a la hora de definir las fronteras del TANV, como compleja es la realidad clínica y la diversidad humana. A pesar de ello, también existen evidencias de todas estas variedades de trastornos, que están presentes tanto en la realidad clínica diaria, como en la literatura científica, debiendo estar atentos a los avances que se vayan produciendo en su estudio, con el fin de dar la mejor atención posible a las personas que los padecen.

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