¿Quién no ha escuchado alguna vez, dentro del mundo educativo, de la empresa, del coaching, en una conferencia, coloquio, charla, entrevista, vídeo, a un "experto" refiriéndose con naturalidad al sistema límbico como la base de las emociones? Es tremendamente habitual que escuchemos eso del sistema límbico como el único y delimitado centro de las emociones, mientras se expone en una presentación una imagen cerebral como la de arriba o parecida. Está ahí, en esa representación del cerebro sobre la que destaca una estructura grande y con una forma extraña. Se hace referencia a esa estructura como si de un órgano se tratase. De la misma forma que el estómago se encarga de la digestión de los alimentos, o el corazón de bombear la sangre, el sistema límbico será el encargado de dar soporte a nuestras emociones. Por supuesto, rara vez irán más allá de mencionarlo por encima, o mencionarán a la famosa amígdala como mucho, con el único afán de dar un aspecto de rigurosidad científica a la idea, metodología o, en ocasiones, ocurrencia, que expongan a continuación. Pero no profundizarán en fundamentar que su metodología, su hipótesis (la suya o la de otros que defienden sin pararse a analizar si están fundamentadas), o la explicación del por qué una normativa se basa en un modelo determinado, está relacionada, y de qué forma, con el funcionamiento del supuesto sistema límbico o del cerebro en general (la LOMLOE y el DUA, por ejemplo). Ya sabemos que hay investigaciones que muestran que poner una imagen cerebral en una exposición da mayor credibilidad de lo que se pretenda decir después (Weisberg et al., 2008), tenga rigurosidad o ninguna. Parece que poner una imagen cerebral lo sostiene todo, y en el mundo educativo, y su <<para aprender hay que emocionarse>>; o el de la empresa, el coaching y el crecimiento personal, con sus ideas de la inteligencia emocional; y ahora el deporte, que parece haber descubierto que la cognición influye en el rendimiento (como si la Psicología no lo hubiera explicado ya hace más años que Matusalén), se encuentra uno muchas veces cualquier metodología (o disparate) con una imagen del cerebro al lado y la manida expresión "la neurociencia dice...", sin haber abierto un libro de neurociencia previamente para ver qué dice y qué no dice, quién, dónde y cuándo lo dice. Es más, muchos no sabrían ni definir con exactitud qué es la neurociencia.

En esta entrada vamos a tratar de explicar de dónde viene eso del sistema límbico y cómo ha evolucionado el estudio de las bases cerebrales de la emoción, y veremos cómo las zonas implicadas en el procesamiento emocional son mucho más amplias que las que representan esos dibujos cerebrales que se ven por ahí. De hecho, todo el cerebro (y habría que decir todo el cuerpo), están implicados en las emociones de alguna forma, ya que se trata de la supervivencia y posibilidad de reproducción. La entrada, obviamente, se quedará incompleta, porque el tema llega a ser inabarcable, y menos en un blog, por lo que dedicaremos otra entrada en la que se especificarán con más detalle las áreas y estructuras implicadas (subcorticales y corticales), las redes neuronales y sus conexiones, así como las diferentes emociones y sus correlatos neuroanatómicos, porque cada emoción tiene sus diferencias.

El cerebro emocional ¿El viaje a ninguna parte?

<<Ha sido imposible establecer un criterio para definir cuáles son las estructuras y vías que deberían estar incluidas en el sistema límbico >> 

Michael Gazzaniga. Psicólogo. 

(Uno de los neurocientíficos más destacados del mundo)

A lo largo de la historia del estudio de las bases biológicas de las emociones, se han propuesto diferentes estructuras cerebrales y circuitos, encontrándose todavía hoy sin cerrar la cuestión debido a su complejidad extrema. Más allá de las propuestas originales de Galeno, San Agustín, Leonardo, Vesalio, o la frenología de Gall, que hemos mencionado en la entrada anterior, el estudio del cerebro emocional supone un gran desafío para el ser humano. El cerebro es quizás la estructura más compleja que existe sobre la faz de la tierra, y puede que en el universo, y si a eso le añadimos las emociones... Hay investigadores que incluso ponen en entredicho la existencia misma de un circuito llamado sistema límbico, o de un cerebro emocional, como un sistema o circuito con identidad propia dentro del resto del cerebro.

<<Dos preguntas impregnan cualquier discusión sobre el concepto sistema límbico: ¿Cuáles son sus componentes? y ¿cuáles son sus funciones? No existe un acuerdo universal sobre las respuestas. Algunos argumentarían que el llamado sistema límbico no es un sistema en absoluto>>.

S. E. Fox

Mucho después, el neurólogo y antropólogo francés Paul Broca, en 1878, describió la existencia de un "gran lóbulo límbico". Existen cinco lóbulos en el cerebro: occipital, parietal, temporal, frontal y la ínsula. Estos lóbulos son claramente diferenciables desde una vista lateral (a excepción de la ínsula, que está bajo el opérculo fronto-temporal); pero su organización era menos clara desde una visión medial. Desde una vista medial, Broca afirmaba que había un gran "superlóbulo": el Gran Lóbulo Límbico. El lóbulo límbico era un gran lóbulo que abarcaba varios lóbulos. El término lóbulo se quedaba corto, de ahí que era un gran lóbulo. Para Broca, el gran lóbulo límbico comprendía la mayor parte de la superficie medial de la corteza, delimitado por los bordes (limbus) en la parte exterior por la fisura límbica (hoy surco cingulado) y el giro parahipocampal, y por el interior por el hipocampo (ten Donkelaar et al., 2020). En el estudio comparado de los cerebros de mamíferos (desde la nutria, a los primates y los seres humanos), consideró que, en el desarrollo evolutivo del cerebro, se pasó al aumento exagerado del lóbulo frontal en humanos a costa de menguar el lóbulo límbico, muy relacionado con el sentido del olfato. Esta idea de que el lóbulo límbico estaba dominado por el input olfativo y pertenecía al rinencéfalo fue la que prevaleció hasta principios de los años treinta del SXX. Derivado de ello, se consideró posteriormente ese lóbulo límbico como relacionado con los animales, o más irracional, de ahí que lo asociaran con lo emocional; mientras el frontal medial y la corteza lateral, con lo racional y humano (Pessoa y Hof, 2015).

Entre los antecedentes del estudio emocional del cerebro hay que mencionar a tres autores que ejercieron influencias posteriormente. Uno es Sigmund Exner, fisiólogo y psicólogo que, en 1894, describió un modelo de circuito neuronal que explicaba las interacciones entre las sensaciones de placer y aversión en el cerebro. En el modelo, basado en experimentación con animales, detalló cómo los eventos sensoriales adquieren un significado emocional y producen respuestas motoras autonómicas. El tálamo funcionaría como el centro de integración sensorial y como un filtro que dejaría llegar sólo los estímulos intensos al centro aversivo. La aversión se procesaría en una estructura compuesta por cuerpos neuronales que se correspondería hoy con la amígdala (Exner, 1894, Roxo et al. 2011). Esta idea influyó a Sigmund Freud en el inicio de su carrera científica, antes de entregarse por completo al psicoanálisis. Freud, en 1895, propuso una red neuronal de la memoria emocional. Describió los fenómenos psicológicos como energía nerviosa en sistemas nerviosos formados por diferentes tipos de células, cada una con un tipo de función. Por ejemplo, durante una experiencia de dolor, la representación de un objeto peligroso estimularía ciertas neuronas llave, las cuales desencadenarían emociones aversivas. La representación de ese objeto quedaría en la memoria como una experiencia aversiva. Freud, además, propuso el concepto de inercia, muy similar al de homeóstasis, por el cual un organismo que es estimulado tiende a la condición anterior no estimulada. Estos estados de inercia pueden ser excitados. Una neurona puede excitarse y quedar unida (catexis) a una representación sin necesidad de producir ninguna respuesta fisiológica demostrable. Neurológicamente, los afectos se producen cuando la catexis aumenta o disminuye, siendo el aumento el afecto negativo y la disminución el afecto positivo. Estos cambios en la catexis neuronal quedan impresos en el sistema, modulando las experiencias actuales con huellas de impresiones pasadas (memoria emocional). Por su parte, el médico Israel Waynbaum, en 1904, describió un centro cerebral de las emociones, del que casi no hay citaciones y es muy difícil encontrar reseñas. Las ideas sobre expresión emocional de Waynbaum supusieron un desafío a todas las propuestas existentes, incluidas las de Darwin. Si se entiende la expresión como una forma de dar salida a un estado interno antecedente también existe la supresión, ya que se pueden suprimir algunas reacciones. De ninguna manera está establecido que todas las expresiones o gestos faciales estén causados por estados subjetivos internos. Propone el término eferencia emocional como más apropiado que el de expresión emocional, que tiene menos implicaciones a priori. Para Waynbaum las respuestas emocionales cumplían la función de control auxiliar del flujo sanguíneo cerebral. La musculatura de la cara es capaz de controlar el flujo sanguíneo de la cara. Los efectos negativos o positivos de las emociones sobre el flujo sanguíneo suponían beneficios o perjuicios a las salud (Zajonc, 1985).

En 1911, el psiquiatra y neurólogo Christfried Jakob, que destacó por sus atlas del sistema nervioso, publica su monografía sobre neuroanatomía humana y comparada, en el que expone los resultados de  las investigaciones que realizó entre 1890 y 1899 en Alemania, describiendo un circuito al que llamó cerebro visceral, que ya había mencionado en trabajos anteriores en 1908 y 1909. El circuito comienza en el hipocampo; las fibras eferentes salen por el trígono, formando parte de las fibras post comisurales del pilar anterior que llegan a los cuerpos mamilares; de allí se dirigen al núcleo anterior del tálamo. Se incorporan después al fascículo del cíngulo (que es un haz de sustancia blanca en el interior de la circunvolución del cíngulo) y se dirigen hacia atrás para entrar en la circunvolución del hipocampo, completando así el circuito. El cerebro visceral incluye, así, la corteza prefrontal, las amígdalas y los núcleos grises del septum, entre otras áreas. Este autor, dado que su trabajo lo escribió en alemán y español (emigró a Argentina) no se llevó el reconocimiento y la fama en la historia de la neuroanatomía, sino que terminó por adjudicársele a Papez (Besada, 2010). Dicho error trató de corregirse en 2008 en un artículo con motivo del centenario de los estudios de Jakob (Triarhou, 2006), pudiendo verse ya en algunos lugares el nombre de "circuito de Jakob" (Besada, 2010).

El médico Charles K. Mills (1912), propuso la hipótesis de que las emociones y la expresión emocional estaban más representadas en el hemisferio derecho. Para Mills, tanto la emoción como la expresión emocional se encontraban representadas en la corteza cerebral, la emoción por un lado en la región prefrontal, y la expresión emocional en la región mediofrontal. De cómo se encuentra actualmente el conocimiento de la especialización hemisférica de las emociones hablaremos en otra ocasión, para desmentir otras de las grandes tonterías que se afirman con lo de "personas de cerebro derecho y personas de cerebro izquierdo".

Como menciono en la entrada anterior, a finales de los años veinte, los fisiólogos Walter Cannon (1927) y Philip Bard (1928), cada uno por su lado, exponen que, en el cerebro, cuando se percibe un estímulo, recibiendo la información desde los órganos de los sentidos hasta el tálamo, se activa simultáneamente el hipotálamo, que activa a su vez a los músculos y vísceras y, por otra parte, se activa la corteza cerebral, en la que tiene lugar la experiencia emocional, sin existir relación causal mutua. Estas ideas quedaron como la Teoría de Cannon-Bard, o Teoría Talámica de las Emociones.

Diez años después de Cannon y Bard, y tres décadas después de Jakob, en 1937, el neurólogo estadounidense James Papez, describe en un brevísimo artículo el que MacLean llamaría años después como sistema límbico (este sí en inglés). Se considera (como hemos visto erróneamente) el primero que propuso un circuito neuronal de las emociones, compuesto por unas estructuras cerebrales con capacidad para gestionar las respuestas fisiológicas ante estímulos emocionales. Las estructuras propuestas por Papez eran el giro cingulado, el hipotálamo, el hipocampo, los núcleos talámicos anteriores y sus interconexiones. Propone que, tras llegar al tálamo, surgen dos vías, una superior, la del pensamiento; y otra inferior, la del sentimiento. Desde el tálamo anterior la vía superior se dirige a la corteza, especialmente al cingulado, donde las sensaciones se convierten en percepciones, pensamientos y recuerdos. De allí, se dirige hasta el hipocampo y, a través del fórnix, a los cuerpos mamilares, permitiendo la generación de emociones. La vía inferior se dirige a los ganglios basales (movimiento) y al hipotálamo (sentimiento) produciendo la respuesta corporal. Esta propuesta quedó con el nombre de circuito de Papez, y estuvo vigente muchas décadas. Algunos autores, especialmente desde Argentina, acusan a Papez de no mencionar en sus trabajos a Paul Broca y a Christfried Jakob.

El psicólogo Heinrich Klüber y el neurólogo Paul Bucy (1937), describieron un síndrome consistente en que tras la ablación de ciertas partes del lóbulo temporal a primates, mostraban grandes cambios en su conducta (docilidad, sin ira ni miedo), además de no reconocer el sentido de algunos objetos, intentando ingerir cosas no comestibles. Además, se volvían muy promiscuos. En base a ello, concluyeron que la corteza también jugaba una función importante en las emociones. Se le denominó síndrome de Kluver-Bucy, a los síntomas derivados del daño de los lóbulos temporales, estando la amígdala implicada en este.

El médico de origen bielorruso Paul Ivan Yakolev, que realizó grandes aportaciones al conocimiento de la neuroanatomía, en 1948 propuso que la corteza orbitofrontal, la ínsula, la amígdala y el lóbulo temporal anterior forman una red subyacente a la motivación y la emoción (Yakolev, 1948, 1972).

El psiquiatra Paul MacLean (1949, 1969, 1952, 1973, 1990), influido por los trabajos de Broca, Cannon-Bard, Papez, Yakolev, y Klüver y Bucy, dedicó décadas de estudio a las bases cerebrales de la emoción. Desde una óptica evolucionista, considera el cerebro un órgano formado por tres subcapas: el cerebro triuno. La capa más antigua y profunda supone una herencia reptiliana (cerebro reptiliano) y se encarga de la conducta automática necesaria para la supervivencia. Se corresponde con el tronco del encéfalo. Sobre esta primera capa, considera que se desarrolla una segunda, el cerebro mamífero antiguo, encargado de la conservación de la especie: alimentación, evitación, escape, lucha y búsqueda de placer. Se corresponde con estructuras como el hipotálamo y la amígdala. La tercera capa, fruto de la evolución, es el cerebro mamífero moderno, que se encarga de las funciones racionales y verbales. Esta teoría ha sido desechada, aunque en muchos entornos educativos, de la empresa y del autoconocimiento gustan de recrearse en ella para justificar un gran número de ocurrencias sin base alguna. MacLean propone una teoría general del cerebro emocional, en la que afirma que el lóbulo límbico, y determinadas estructuras subcorticales relacionadas, constituyen el cerebro visceral y es donde se concentran las sensaciones del exterior con las sensaciones viscerales. Posteriormente, introduce el concepto de sistema límbico, en el que incluye las estructuras cerebrales de Papez, a las que les añade la amígdala (por influencia de Klüber y Bucy), el septum y la corteza prefrontal. Sugiere que este sistema evolucionó para ocuparse de las funciones viscerales y constituye la base del aspecto emocional y visceral del individuo. Actualmente estas ideas no están vigentes (Gazzaniga, Ivry y Mangun, 2013). Esta visión separada de un cerebro emocional y uno racional vuelve a plantear una dicotomía clásica. (Pessoa, 2013). Algunas de las estructuras propuesta por MacLean en su sistema límbico, como el hipocampo, el tálamo anterior o los cuerpos mamilares, se ha demostrado tener más relación con la memoria declarativa que con las emociones (LeDoux, 1996; Calder, Lawrence y Young, 2001). Paul MacLean ha sido una gran figura en el estudio del cerebro emocional y ha hecho grandes contribuciones a la neurociencia del comportamiento, no debiendo minusvalorarlo por haberse refutado algunas de sus propuestas, como la del cerebro triuno, la más conocida. Son los avances propios de la ciencia.

Esquema del cerebro triuno de MacLean. 

Por favor, no justificar propuestas educativas, emocionales, u otras, en base a este esquema si no quiere quedar en evidencia.

Cerebro visceral de Paul MacLean. 1949.

<<La noción de que la evolución de los mamíferos condujo a cambios como que se agregaron nuevas estructuras del cerebro anterior (sistema límbico y neocórtex) no se ha sostenido, ni tampoco que las llamadas áreas límbicas están principalmente involucradas en la emoción>>

Joseph LeDoux

Donald Hebb. Psicólogo

(Considerado el padre de la Psicobiología)

Qué duda cabe que en los últimos años se han puesto de moda las emociones. Hemos pasado de una sociedad que casi las ignoraba a convertirlas una deidad que es la base fundamental de la realización personal y la búsqueda de la felicidad. Las redes sociales, con el postureo, imágenes y frases de Mr Wonderful, los libros de autoayuda que se convierten en superventas, los gurús y coaches con sus charlas motivacionales y vídeos inspiradores, los cursos breves de inteligencia emocional y mindfulness para enseñarte a gestionar tus emociones de forma fácil, divertida y para siempre (como los de inglés), merchandising de la felicidad (tazas, camisetas, cuadros,...), cuentos y películas sobre las emociones para niños y no tan niños,... Cualquier revista, diario, canal de televisión o radio, tiene que dar un espacio periódicamente a las emociones para saciar la necesidad social sobre el tema. Parece que todo lo han invadido las emociones, incluso el mundo educativo, sanitario y laboral. Desde antes de que se pusieran de moda parecen haber sido algo totalmente desconocido para el ser humano o, como mucho, desde que Daniel Goleman nos abriera los ojos de par en par, como una luz cegadora, a un universo de nuevas experiencias (lo digo irónicamente claro). Todo el mundo tiene entre sus expresiones cotidianas eso de tener más o menos inteligencia emocional, que para aprender hay que emocionarse; o términos más sofisticados como sistema límbico, serotonina o amígdala, que ya forman parte del acervo popular en la misma medida o más que coronavirus, inflación, cociente de inteligencia, 5G, crianza respetuosa o falso nueve, por poner algunos términos de ámbitos tan variados. Este batiburrillo de conceptos psicológicos que calan en la sociedad y se ponen de moda en boca de todos, es lo que se denomina psicología popular (pop o folk psychology), una especie de psicología de andar por casa, que tanto daño hace, y que tan poco o nada tiene que ver con la psicología rigurosa.

Ante descomunal cacao, sin ningún afán de dar lecciones a nadie, con la esperanza de que pueda satisfacer la curiosidad del que la tenga, e invitarle a buscar más allá del ruido de fondo del positivismo empalagoso, intento a continuación exponer algunas ideas básicas sobre las emociones, así como los intentos de explicaciones de los investigadores más destacados sobre el tema. La entrada es larga; pero el tema es complejo y lleva muchísimos años estudiándose. Muchos más de lo que se piensa.

¿Qué es una emoción?

<<Los científicos no han podido ponerse de acuerdo al definir las emociones. Por desgracia, puede que una de las cosas más significativas que se han dicho de ellas es que todos saben qué son hasta que se les pide que las definan>> 

Joseph LeDoux

Definir de forma precisa qué es una emoción no es nada sencillo, aunque a priori pueda parecerlo, ya que es fácil caer en el error de confundirse con otros conceptos relacionados como los sentimientos o el estado de ánimo. Las emociones son procesos neurológicos y cognitivos que responden a las demandas del entorno, influyendo en nuestra conducta y que, de alguna forma, incrementan las posibilidades de supervivencia y reproducción. Las emociones conllevan cambios en diferentes sistemas de respuesta (fisiológico, conductual, cognitivo,...), que se disparan ante un objeto, pudiendo ser innatas o aprendidas, que pueden conllevar valoraciones del significado de los estímulos, y que dependen de diferentes redes neuronales.

La mayoría de los psicólogos están de acuerdo en que las respuestas emocionales tienen tres componentes: la reacción fisiológica al estímulo, la respuesta conductual y la experiencia subjetiva (poner nombre y describir esa respuesta emocional en un contexto determinado).

Con el afán de dar orden y uniformidad, los investigadores se han centrado en dos categorías principales (Gazzaniga, Ivry y Magnum, 2014):

• Emociones básicas: son innatas y similares en todos los humanos y muchos animales. Son producto de la evolución, cada una tiene unas características únicas y se reflejan a través de expresiones faciales.

• Emociones complejas: suponen combinaciones de las emociones básicas. Son aprendidas social y culturalmente. Se pueden identificar como un sentimiento evolucionado y duradero.

La profesionalización de los científicos en el S.XIX, bajo la promoción y financiación política de los gobiernos de las grandes potencias, supuso un espaldarazo en la investigación científica del cerebro. Los avances en cirugía, fisiología, microbiología, anestesia, disección, y figuras de la talla de Ramón y Cajal, hicieron que la neurología se desarrollara como una especialidad con entidad propia. Hay que recordar también, la influencia que tuvo la frenología de Francis Gall, como primer intento de establecer la localización cerebral de las diferentes funciones cognitivas, entre ellas las emociones. Es en el SXIX cuando la Psicología, inspirándose en los métodos de la Fisiología, se separa de la Filosofía, pasando del pensamiento especulativo al estudio experimental de la conducta de los organismos en su entorno.

El pasado 28 de febrero, tuve la fortuna de participar en el programa SER Runner, de la Cadena SER, donde hablamos de las demandas psicológicas del running, junto con Marcos Navarro Trainer. Mi agradecimiento a Verónica Gómez y Jon Egaña por ponerse en contacto conmigo para hablar de Psicología del Deporte, y por su amabilidad.

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Como indicamos en una entrada anterior, la adquisición del control de los esfínteres es uno de los hitos evolutivos más importantes de los primeros años de vida, en el camino desde la total dependencia a una completa autonomía. Existe una secuencia habitual en la adquisición del control de esfínteres que comienza con el control nocturno de la caca, el control fecal diurno, posteriormente el control de la orina diurno y, por último, el control nocturno de la orina. Sin embargo, existe una gran variabilidad respecto a la edad en la que se consiguen, dependiendo de cuestiones biológicas (ej.: madurez neurológica, si es niño o niña,...),  como de cuestiones ambientales (ej.: pautas educativas de los padres). A pesar de esa variabilidad, lo habitual es que se inicie el entrenamiento en su control sobre los 18 meses y termine entre los 3 y los 5 años. Pasados estos años, la ausencia de control de la orina (enuresis) o fecal (encopresis) se considera problemática.

¿Qué es la enuresis?

Es la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños mayores de 5 años, edad que se considera suficiente para tener la madurez biológica y cognitiva para haber adquirido su control, sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia (ej.: diabetes), o que sea producido por estar bajo algún tratamiento con diuréticos.

Respecto a esta definición, existen autores que son referentes en la materia, que matizan que cuando se da voluntariedad no debería considerarse enuresis, sino un problema de conducta. Estos autores consideran que sólo debería emplearse el término enuresis en los casos en los que los niños no son capaces de controlar la micción, orinándose encima, aunque les gustaría no haberlo hecho.

Para ser considerado enuresis debe existir una frecuencia de al menos dos veces por semana, una duración mínima del problema, que se establece en tres meses, y unas consecuencias de malestar personal, así como sus posibles consecuencias de deterioro social en diferentes ámbitos (familiar, social, escolar,...).

Puede ser nocturna, diurna o mixta, siendo la nocturna la más frecuente. Dentro de la diurna hay que diferenciar la incontinencia de urgencia, caracterizada por episodios súbitos de urgencia y presencia de inestabilidad del detrusor; y aplazamiento del vaciado, en el que el niño retrasa voluntariamente la evacuación, reteniendo la orina hasta que no puede más y moja la ropa. Se considera enuresis primaria, cuando el niño no ha adquirido nunca el control de la orina; y enuresis secundaria, cuando habiendo sido capaz de hacerlo durante un tiempo (se establece unos 6 meses), vuelve a perder el control sobre la orina.

Se estima que en torno al 5-10 % de los niños de 5 años la padecen, descendiendo conforme subimos en edad, al 3-5% a los 10 años; y al 1% en mayores de 15 años. Es más frecuente la nocturna, en torno al 10% de los niños de 5 años, que la diurna, inferior al 1%. Igualmente, es mucho más frecuente la enuresis primaria que la secundaria. La enuresis es el problema más común en población infantil tras los de ansiedad y de conducta. En general, la enuresis es más frecuente en niños que en niñas. Sin embargo, la enuresis secundaria y la diurna son más frecuente en niñas.

Causas de la enuresis

El origen de la enuresis es multicausal, es decir, puede ser la combinación de diversos factores, como los siguientes:

• Madurativos. Los niños no perciben ni controlan por completo los miembros inferiores cuando nacen, sino que es un proceso paulatino en los primeros meses y años de la vida. Dependiendo de la madurez neurológica comienzan a andar entre los 9 meses y cerca del año y medio, con la mejora de la propiocepción y control motor de la cintura y las extremidades inferiores. En la corteza cerebral van madurando las áreas sensoriales y motoras primarias, en las subáreas dorsales y mediales superiores, a ambos lados de la cisura central, y sus conexiones, y con ello la propiocepción y el control motor de las áreas implicadas en la micción, es decir, poder percibir que tiene la vejiga llena, y controlar la micción, lo que no ocurre hasta los dos años aproximadamente.

• Fisiológicos. Entre estos factores se encuentran: una posible sobreproducción de orina (poliuria); que el detrusor realiza contracciones involuntarias antes de que la vejiga se llene, teniendo una incontinencia que le lleva a orinarse; un posible fallo renal que limita la secreción de vasopresina que impida que la vejiga se llene en exceso; capacidad vesical reducida; o la existencia de un sueño demasiado profundo. Falta más investigación que respalde de forma concluyente algunas de estas posibles causas.

• Genéticos. en más de la mitad de los casos existe antecedentes familiares de primer grado (padres, hermanos). Si ambos padres han padecido enuresis, la probabilidad aumenta hasta el 77%. También se ha encontrado implicación de diversos genes en la enuresis; pero los estudios no son concluyentes y se debe avanzar más en la investigación.

• Aprendizaje. El niño debe aprender ciertas habilidades para el control voluntario de la micción. Tras reconocer señales de que tiene la vejiga llena ser capaz de comunicarlo (no pueden hasta los dos años aproximadamente), aprender a contraer los músculos de la pelvis y el esfínter para retener la orina y poder retener y posponer la orina hasta llegar al baño, saber relajar dichos músculos para iniciar la micción voluntariamente (no pueden hasta los 3 años según los casos), y ser capaz de frenar la micción una vez iniciada y reanudarla (la mayor parte de los niños no lo adquiere hasta los 3-4 años),  Estas habilidades llegan a automatizarse hasta poder despertarse cuando la vejiga está llena. Sí que está claro que algunas pautas educativas paternas y la existencia de circunstancias adversas dificultan el aprendizaje del control vesical. Aspectos sociodemográficos, el divorcio de los padres, problemas emocionales o la institucionalización están relacionados con mayor porcentaje de casos de enuresis.

• Alimentación: pasar de tragar alimentos líquidos a masticar alimentos sólidos, establecer horarios de comida, uso de cubiertos, comportamiento en la mesa, dieta,...

• Vestido: quitarse y ponerse la ropa, calzarse, abotonarse, atarse los cordones de los zapatos, elección de la ropa,...

• Sueño: establecimiento del ciclo sueño-vigilia, inicio y mantenimiento del sueño nocturno, dormir solo, retener esfínteres durante el sueño,...

• Aseo e higiene: retirada del pañal, uso del baño, cepillarse los dientes, bañarse, peinarse,...

• Orden: recoger y ordenar los juguetes, la habitación,...

• Habilidades sociales relacionados con las salidas familiares, hacer la compra, hacer encargos,...

Por tanto, uno de los grandes aprendizajes que hacen los niños en los primeros años de vida es el control de esfínteres y, como consecuencia, la retirada del pañal. Los niños, salvo excepciones, van adquiriendo el control de esfínteres en este orden: la caca de noche, después la caca de día, el pipí de día y, por último, el pipí de noche.

Cuando empezar

Antes de empezar, hay que abandonar actitudes que generen ansiedad y prisa. Hay niños que controlarán los esfínteres antes y otros que lo harán un poco más tarde, igual que los hay que andan o hablan antes. Tampoco lo dejes a la divina providencia y que ocurra espontáneamente, dejando pasar el tiempo sin más. Tienes que guiar a tu hijo a alcanzar este gran paso en su desarrollo. Adelantar el aprendizaje o dejar pasar el momento adecuado puede traer dificultades, y cada niño, como hemos dicho, tiene su momento. 

Si tu hijo va a la escuela infantil, apóyate en las orientaciones de las profesoras, que lo llevan haciendo durante años, con muchos niños y niñas de características diferentes, desde los que lo ponen más fácil hasta los que tardan más en conseguirlo, por lo que deberás tener confianza en ellas y apoyarte en su criterio profesional. Esto es especialmente importante en las madres y padres primerizos que no cuentan con experiencia previa. Insisto. Confía en la "seño" de la "guardería" de tu hijo y coordínate con ella.

¿Y cómo me doy cuenta que es el momento adecuado de mi hijo para empezar? Hay que estar atentos a ciertos indicios que nos van indicando que ha llegado la hora, generalmente, entre los 18 y 24  meses, como los siguientes:

• No le gusta estar sucio y busca al adulto para que lo cambie.
• Le molesta llevar pañal e intenta quitárselo.
• Se retira o hace una parada en la actividad que está realizando para hacer caca. Algunos se van a un rincón de la habitación o de la casa, de pronto están calladitos y se ponen rojos.
• Tiene equilibrio para permanecer sentado en el orinal, es capaz de estar un rato sentado atendiendo a una tarea de pocos minutos (un cuento breve, una canción, una conversación).
• Las deposiciones se reducen a unas pocas al día (dos o tres), son regulares y el pañal permanece seco durante varias horas.
• Entiende y cumple órdenes sencillas y trata de imitar conductas de sus padres.
• Se baja el pantalón sin ayuda (hay que procurar facilitarle la tarea con ropa cómoda de quitar, que sea elástica en la cintura).
• Pide hacer cosas el sólo ("¡No!, ¡yo solito!").
• Puede ir andando rápido al baño.
• Sabe y es consciente de que los adultos vamos al baño porque nos ha visto.

Mientras tu hijo no cumpla con estos requisitos previos no te plantees empezar y ten paciencia. No deben cumplirse todos; pero sí que se vean buena parte de ellos. Algunas de estas situaciones se pueden ir potenciando. Por ejemplo, que nos acompañe al baño para que nos vea y nos quiera imitar, especialmente el progenitor del mismo sexo, para que vea cómo funcionan las partes del cuerpo. Si quiere imitarnos se lo reforzamos. Contarle cuentos sobre el tema, poner a su peluche a hacer pipí,... Si empieza a pedir caca o pipí espontáneamente antes de hacérselo podemos aprovechar la ocasión para llevarlo al aseo.

El papá debe implicarse en participar del proceso en la misma medida que la madre, acompañar a su hijo en un momento importante, y no dejarlo todo en manos de mamá ¿Te vas a perder su cara de orgullo y su necesidad de ser felicitado por su padre? Es un momento muy bonito como para perdérselo, además de demostrar permanecer unidos como padres en los momentos importantes.

En qué momento hacerlo

No lo hagas el primer día que se te ocurra. Inténtalo en un puente o periodo vacacional, porque hay que dedicarle tiempo, tranquilidad y paciencia. También hay que evitar que coincida con momentos de cambios importantes, como el inicio del colegio, el nacimiento de un hermano, cambio de casa, irse a la casa de vacaciones, quitarle el chupete,... A veces, esos momentos pillan a contracorriente y nos dificultan hacerlo en el momento justo, o en el que a nosotros nos viene bien. Por ejemplo, puedes tener la intención de que lo aprenda en verano, justo antes de que empiece el curso; pero aún le falta un pelín más de madurez para hacerlo, y te tienes que esperar, por ejemplo, al puente de noviembre o al de diciembre para poder lograrlo, con dos o tres meses más de madurez. Existe un acuerdo general entre los especialistas que la edad ideal para empezar a controlar el pipí es entre los 18 y los 24 meses, más o menos, aunque depende del ritmo de madurez de cada caso. Las niñas, por lo general, aprenden antes que los niños. No lo dejes y esperes que le enseñe la "seño". No delegues en la seño algo que corresponde a los padres. No te pierdas un momento así. Esos cruces de miradas llenos de orgullo cuando consigue pequeños pasos son mágicos e irrepetibles.

Evita empezar el proceso en un momento que el niño tenga la barriga revuelta, o esté estreñido, para evitar que el niño asocie ir al baño con un momento de dolor o desagradable. También evita hacerlo si está muy resfriado.

Dónde hacerlo

Que esté en un entorno tranquilo, conocido y previsible, aunque tampoco es necesario que dejes de hacer tu vida como adulto. Eso sí, si eres una persona que llevas una vida social muy ajetreada a lo mejor te tienes que tomar un paréntesis y bajar un poco el ritmo. Si sales, cerciórate siempre que tienes cerca un baño para cambiarlo. En cualquier caso, debes ser consciente que te toca centrarte en este proceso, que dura normalmente unos pocos días (el control del pipí diurno), y tendrás que amoldarte y aceptar las posibles incomodidades que te conlleve, como llevar ropa para cambiarlo (aunque ya estarás acostumbrado a ir con media casa a cuestas desde hace un par de años). En algunos casos, ten en cuenta que el proceso se puede alargar y tienes que armarte de paciencia, especialmente con el pipí nocturno.

Prepara el baño para la ocasión. Compra un adaptador para el inodoro y otro para los pies (pequeño taburete o escalón), para subirse y apoyar los pies cuando está sentado. Puedes usar también un orinal, y poner a su peluche favorito a hacer pipí y caca, etc. Si usas un orinal lo puedes poner en el cuarto de baño junto al inodoro, para que imite a papá y mamá.

Hoy es un gran día

El día que se empiece el proceso de quitar el pañal ha de ser un día importante para el niño ¡Vas a empezar a hacer pipí y caca en el baño como papá y mamá! Hay que empezar a sentarlo en el aseo a ratitos cortos (no más de tres a cinco minutos para que no parezca un castigo), y con intervalos regulares, o si hace un par de horas que ha hecho pipí, y así aumentar las posibilidades de que haga pipí o caca. Cuando se lleve al aseo hay que  acompañarlo con comentarios de elogio de lo grande que es y lo bien que lo hace. Si sabéis que el niño, con cierta regularidad hace caca a una hora del día, ese es un momento perfecto para ponerlo. También es un buen momento nada más despertarse por la mañana, justo después de la siesta, o 15-30 minutos después de comer.

El objetivo inicial no es que haga pipí o caca, sino que esté sentado tranquilamente un rato. El niño tiene que ser el que se quita y se ponga el pantalón para que practique y lo automatice. Hay que premiarle todas aquellas conductas que acerquen al niño al objetivo final (bajarse los pantalones, sentarse en el orinal o inodoro, decir que tiene ganas, subirse los pantalones,...). Al terminar, unos tres a cinco minutos después, se mira con el niño si ha hecho algo y, si es así, se le felicita. Si no ha hecho nada, lo felicitamos por haberse quitado el pantalón, haberse sentado y haberse puesto el pantalón de nuevo.

Para evitar generarle agobios con el hecho de que haga pipí o caca no hay que estar preguntándole muchas veces durante todo el día si tiene ganas de ir al aseo; pero si percibimos que las tiene lo animamos a que lo haga. El niño tiene que asociar el hecho de ir al aseo con un momento de tranquilidad (¿acaso nosotros, los adultos, no necesitamos tranquilidad en el aseo?). Si el niño se niega, ten tranquilidad, se guarda el orinal o el adaptador y se busca otro momento. Nada de presiones, enfados o nervios, de frases tipo "eres un cagón", "eres un bebé" o comparaciones con otros niños que ya lo han conseguido ("eres el único de tu clase que no sabe ir al baño sólo").

Hay niños que les puede dar miedo el váter, fantasear con monstruos que se lo quieran tragar, o que les parezca que pierden un trozo de su cuerpo cuando la caca se cuela en el váter. Algunos incluso les da pena la caca. Si se dan estas situaciones se puede empezar por un orinal, o puedes decirle que la caca se va un mundo especial donde son felices, por ejemplo.

Cuando el niño sea capaz de ir tranquilo al baño será el momento de quitarle el pañal durante el día, manteniéndolo de noche y en la siesta. Si el niño se hace pipí encima hay que permanecer tranquilos, no reñir al niño, decirle que no pasa nada, que se intentará a la próxima. Cuando el niño se manche, tiene que colaborar en cambiarse. Está comprobado que el niño que ayuda en cambiarse y asearse acelera el proceso de aprendizaje. También puede resultar aconsejable que, cuando se haga pipí, llevarlo al váter para que se siente un tiempo muy breve.

Cuando lo haga en el aseo, se puede utilizar un sistema de premios mediante pegatinas en una cartulina que pegamos en el aseo (esto es una técnica psicológica que se llama economía de fichas). Cuando consiga un número de pegatinas seguidas se le dará un premio que le resulte agradable. Los premios se irán espaciando progresivamente, teniendo que permanecer seco más días seguidos. Una vez lo consiga, se puede pasar el cuadro de pegatinas al aprendizaje nocturno. Para aprender cómo funciona una economía de fichas consulta con tu psicólogo infantil de confianza (la "seño" de tu hijo también sabe cómo funciona).

En el momento que consiga encadenar, al menos, quince días seguidos haciéndolo en el váter, pasamos a quitar el pañal por la noche. Puedes empezar cuando veas que tu hijo, al levantarse por las mañanas, empieza a tener el pañal seco. Una vez se dé el paso de quitarle el pañal nocturno, no se debería dar marcha atrás, independientemente de las veces que se haga pipí en la cama. Igualmente, cuando lo consiga hay que felicitarlo de forma efusiva y hacerle comentarios agradables. Se puede utilizar el cuadrante con pegatinas como ya hemos dicho. Esta parte del proceso puede ser la que se alargue más, incluso puede durar meses y años en algunos casos. Te toca tener paciencia en estos casos.

Dificultades

Este proceso que hemos descrito es la forma general del procedimiento a seguir con los niños para enseñarles a controlar los esfínteres. Siguiendo estas recomendaciones, la mayoría de niños y niñas adquieren el control de esfínteres en pocos días (el pipí nocturno puede alargarse, como ya hemos dicho). Sin embargo, existen niños que tienen más dificultades en este aprendizaje, pudiendo ser por cuestiones de salud (que tendrá que descartar su pediatra), o por cuestiones ambientales (no aprender hábitos, no querer crecer porque tiene un hermanito, miedo a ir al aseo de noche, miedo al váter,...), debiendo analizar detenidamente con un profesional especializado las posibles causas y cómo afrontarlas. En algunos casos pueden darse dificultades de mayor índole como la enuresis (dificultades con el pipí) o encopresis (dificultades con la caca), que trataremos en otras entradas.

<<El silencio es tan profundo que lastima nuestros oídos>>

Hariri Murakami

Con la incorporación de los niños al colegio, y dentro de su proceso de adaptación a un lugar nuevo, algunos niños se pueden mostrar reticentes a hablar, o incluso negarse totalmente a hacerlo, por mucho que se les incite. Una vez superado el período de adaptación, lo habitual es que la mayoría de los niños se animen a hablar, tanto con la maestra como con los compañeros. Sin embargo, existen algunos niños que continúan negándose a hablar con todo aquel que no pertenezca a su entorno más íntimo, y sólo lo hacen en situaciones familiares o cotidianas, generalmente en el hogar familiar. Es en esos momentos en los que detectamos tal circunstancia o, habiéndonos dado cuenta, no le habíamos dado especial importancia, pensando que el niños es tímido sin más.

Este tipo de respuestas también pueden observarse en los niños en situaciones muy estresantes generadoras de ansiedad (hospitalización, cambio de domicilio,...). Con la pandemia, y muy especialmente durante el largo período de confinamiento en el que los niños estuvieron casi seis meses sin colegio (contando el verano), se ha reducido al extremo la comunicación social de los niños, que incluso no han podido pasar tiempo en casa de los abuelos, los primos, los vecinos,... Tiempo que, normalmente, los niños lo pasan sin la presencia de los padres, ya que suele ser para que estos puedan hacer ciertas obligaciones en las que no pueden estar los niños, y que les ayuda a ir cogiendo seguridad y autonomía. Esta situación, unida a estar permanentemente escuchando mensajes de precaución, miedo, distanciamientos social, lavado de manos, mascarillas,..., que ha podido ser más acentuado en algunos hogares, unido al mayor tiempo que han pasado los padres en casa junto a sus hijos (teletrabajo), ha podido predisponer más si cabe a los niños que, siendo ya tímidos de por sí, mostraban cierta tendencia a evitar el contacto social. Una vez se ha vuelto progresivamente a reanudar la vida social, el colegio, etc., se ha podido manifestar de forma muy explícita, que algunos niños no mantienen interacciones sociales con nadie que no sea sus familiares más íntimos y en el entorno del hogar familiar.

La reducción extrema del habla social al entorno del hogar, en caso de mantenerse en el tiempo, puede convertirse en un problema de conducta altamente incapacitante y desadaptativo, que suponga un obstáculo que frene y dificulte el desarrollo de un repertorio básico de conducta, tanto a nivel social, como de autonomía, seguridad en sí mismo, cubrir necesidades (ej.: pedir agua o ir al aseo a la maestra, hacer tareas escolares para su desarrollo cognitivo y motor, participar de juegos, etc.), pudiendo generar dificultades más allá que el mero hecho de no hablar.

¿Qué es el mutismo selectivo?

Las características definitorias del mutismo selectivo son las siguientes:

• Descenso generalizado de la comunicación verbal, pudiendo llegar hasta casi su total inexistencia de forma generalizada en casi todas las situaciones.

• Negación persistente a hablar en situaciones sociales ante personas ajenas al ámbito familiar más íntimo.

• Existencia de habla espontánea acorde con su edad con alguna persona de su entorno más íntimo, generalmente la madre.

• Ausencia de problemas en el desarrollo del lenguaje, trastorno del neurodesarrollo o psicológico, que puedan justificar el problema.

• Duración superior a un mes.

• No exista coincidencia con el inicio de su escolarización o con un cambio de colegio.

El componente esencial del mutismo selectivo es la ansiedad que supone la exposición a situaciones en las que debe interactuar verbalmente. La forma de responder a tal situación es la evitación de dicha interacción social, logrando con ello evitar exponerse al estímulo generador de ansiedad (refuerzo negativo). El niño puede evitarlo de forma activa, buscando estrategias alternativas al habla (cuchichear al oído de la persona a la que si habla, usar gestos o movimientos para afirmar, negar, pedir o expresar desagrado, escribir notas en el caso de niños de más edad,...). A esto hay que añadir que el adulto con el que sí habla tiende, con toda la buena intención, a terminarle las frases, pedir por él, a modo de auxiliar de conversación, lo que también supone un refuerzo negativo de las conductas del niño, a la vez que un refuerzo positivo para la madre (soluciona el problema con sus conductas). También puede evitar la situación social activamente a través de pataletas y negativismo.  Otra alternativa de evitación pasiva es limitarse a no hablar y mirar al suelo, permaneciendo quieto hasta que dejen de insistirle. El evitar la mirada, no interaccionar con otros niños y no hablar, a veces, puede confundirse con conductas típicas de algunos trastornos del neurodesarrollo como el autismo.  De forma paralela, los niños con los que debe interactuar en el colegio, al no recibir respuestas de forma repetida por parte del niño mudo selectivo, terminan por no hablarle, lo que consolida su aislamiento y el problema.

El mutismo selectivo es poco habitual, existiendo consenso en que es menor al 1% de la población infantil, incluso en torno a 1 caso por cada mil niños, existiendo datos contradictorios acerca de si es ligeramente más frecuente en niños o en niñas. La edad de inicio más frecuente es entre los 3 y los 5 años, siendo lo más habitual cuando los niños se incorporan al colegio y se niegan a hablar con las maestras y los compañeros. Por lo general, los padres refieren que el niño "siempre ha sido así", y suelen tardar en pedir ayuda por este motivo. Hay que ser precavidos en el colegio, ya que al demandarle que se comunique verbalmente para poder trabajar los objetivos escolares el problema pude intensificarse.

La duración puede limitarse a un intervalo temporal, tras el cual, remita de forma espontánea, aunque el niño continúe mostrándose tímido. En otras ocasiones, puede durar hasta la adolescencia, e incluso la vida adulta, derivando en fobia social.

Causas

Teniendo en cuenta que el mutismo selectivo es poco frecuente no se conocen bien las causas de su aparición. Hasta donde se sabe hoy existe un posicionamiento de que el origen es multicausal y multidimensional (Olivares, Méndez y Maciá, 1996), en el que partiendo de una vulnerabilidad genética, le seguiría una fase de génesis y, posteriormente, una fase de desarrollo y mantenimiento. Así, hay que tener en cuenta:

Factores biológicos: tanto los referidos a los antecedentes de temperamento de los padres (timidez, aislamiento social, ansiedad social), como posibles alteraciones genéticas que se han relacionado con este trastorno (ej.: alteraciones en el cromosoma 18).

Factores psicológicos y de aprendizaje: la historia de aprendizaje durante el desarrollo ayuda a generar y mantener el mutismo selectivo, como pueden ser el aprendizaje por observación de respuestas de ansiedad ante situaciones sociales en sus padres, moldeamiento de conductas de evitación o escape de situaciones sociales, transmisión de información generadora de ansiedad social, condicionamiento (clásico y operantes), etc. Igualmente, los estilos educativos sobreprotectores y controladores pueden contribuir a su aparición, teniendo en cuanta la existencia del resto de factores.

Intervención

Los tratamientos que han demostrado efectividad con el mutismo selectivo son fundamentalmente de tipo conductual. El éxito viene también mediatizado por la prontitud a la que se comience el tratamiento en relación a su aparición. La resistencia al cambio del niño será en relación a los años en los que el problema haya estado establecido, es decir, cuanto más se tarde en intervenir y esté consolidado el problema mayor dificultad en su tratamiento. Dependiendo de si el niño no habla a nadie en ninguna situación, o habla a muy pocas personas en cualquier situación, o habla a muchas personas en una única situación, el tratamiento conductual más eficaz varía en sus técnicas de intervención, yendo desde la exposición, moldeamiento, coste de respuesta, modelado, desvanecimiento estimular ante nuevas personas, manejo de contingencias como la economía de fichas, etc. Los principales objetivos de tratamiento son reducir la ansiedad y eliminar los refuerzos negativos que están manteniendo la conducta problema. 

La intervención se debe complementar en el colegio con sus maestras, tratando de retirarle atenciones cuando el niño no responda verbalmente, o no emitir conductas de consuelo o caricias cuando no emita verbalmente lo que necesita. También ha de intervenirse con los compañeros ante las expectativas de estos de que el mudo selectivo no interactúe con ellos.

Respecto al ámbito familiar, de los padres depende gran parte del éxito del tratamiento. Además, es necesario aumentar los contactos sociales de la familia, aumentando con ello la probabilidad de exponerse a situaciones en la que tenga que interaccionar socialmente. Esto es especialmente importante en aquellas familias que sus padres sean tímidos o tiendan a una vida social escasa.

Aunque el tratamiento de elección es el psicológico, también existen estudios de tratamientos psicofarmacológicos, centrados fundamentalmente en el antidepresivo fluoxetina; pero son escasos y con defectos metodológicos la mayor parte de ellos. Según estos, la reducción de los niveles de ansiedad puede aumentar la predisposición a iniciar contactos sociales. Tampoco existen estudios suficientes para valorar el tratamiento combinado (psicológico más psicofarmacológico). En cualquier caso, la fluoxetina, siendo un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, no debería administrarse a niños y adolescentes, como lo indica la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y la Agencia Española del Medicamento, por los riesgos que conlleva.

Para saber más y mejor:

• Balbuena, S.;  Rueda, I.; López, P. (2012) Estudio de un caso de mutismo selectivo: evaluación e intervención en el entorno escolar. Análisis y Modificación de Conducta, 38, 157-158, 71-88. [+]

• Monjas, I.; Caballo, V.E. (2011) Psicopatología y tratamiento de la timidez en la infancia. En V.E. Caballo; M.A. Simón (Coords.) Manual de Psicología Clínica Infantil y de Adolescente. Madird: Pirámide.

• Olivares, J. (1999) El niño con miedo a hablar. (4ª Edición). Madrid: Pirámide.

• Olivares, J.; Méndez, X.; Bermejo, R.M. (2011)  Mutismo selectivo: naturaleza, evaluación y tratamiento. En V.E. Caballo; M.A. Simón (Coords.) Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescentes. Madrid: Pirámide.

• Olivares, J.; Méndez, X.; Maciá, D. (1996) Mutismo selectivo. Un modelo explicativo. Psicología Conductual, 4, 169-192.

• Olivares, J.; Olivares, P.J. (2018) Mutismo selectivo. Naturaleza, evaluación y tratamiento. Madrid: Pirámide.

• Olivares, P.J.; Olivares, J. (2018) Actualización de un modelo explicativo de mutismo selectivo. Psicología Conductual, 26, 1, 115-140. [+]

• Olivares, J.; Piqueras, J.A.; Rosa, A.I. (2006) Tratamiento multicomponente de un caso de mutismo selectivo. Terapia Psicológica, 24, 2, 211-220. [+]

• Olivares, J.; Rosa, A.I.; Piqueras, J.A.; Sánchez, R. (2011) Tratamiento de un niño con mutismo selectivo. En F.X. Méndez; J.P. Espada; M. Orgilés (Coords.). Terapia Psicológica con Niños y Adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid: Pirámide.

• Rodríguez-Menchón, M.; Saval-Manera, J.J. (2017) Tratamiento conductual basado en el juego de una niña con mutismo selectivo. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 4, 1, 51-57. [+]