Como indicamos en una entrada anterior, la adquisición del control de los esfínteres es uno de los hitos evolutivos más importantes de los primeros años de vida, en el camino desde la total dependencia a una completa autonomía. Existe una secuencia habitual en la adquisición del control de esfínteres que comienza con el control nocturno de la caca, el control fecal diurno, posteriormente el control de la orina diurno y, por último, el control nocturno de la orina. Sin embargo, existe una gran variabilidad respecto a la edad en la que se consiguen, dependiendo de cuestiones biológicas (ej.: madurez neurológica, si es niño o niña,...), como de cuestiones ambientales (ej.: pautas educativas de los padres). A pesar de esa variabilidad, lo habitual es que se inicie el entrenamiento en su control sobre los 18 meses y termine entre los 3 y los 5 años. Pasados estos años, la ausencia de control de la orina (enuresis) o fecal (encopresis) se considera problemática.
¿Qué es la enuresis?
Es la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños mayores de 5 años, edad que se considera suficiente para tener la madurez biológica y cognitiva para haber adquirido su control, sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia (ej.: diabetes), o que sea producido por estar bajo algún tratamiento con diuréticos.
Respecto a esta definición, existen autores que son referentes en la materia, que matizan que cuando se da voluntariedad no debería considerarse enuresis, sino un problema de conducta. Estos autores consideran que sólo debería emplearse el término enuresis en los casos en los que los niños no son capaces de controlar la micción, orinándose encima, aunque les gustaría no haberlo hecho.
Para ser considerado enuresis debe existir una frecuencia de al menos dos veces por semana, una duración mínima del problema, que se establece en tres meses, y unas consecuencias de malestar personal, así como sus posibles consecuencias de deterioro social en diferentes ámbitos (familiar, social, escolar,...).
Puede ser nocturna, diurna o mixta, siendo la nocturna la más frecuente. Dentro de la diurna hay que diferenciar la incontinencia de urgencia, caracterizada por episodios súbitos de urgencia y presencia de inestabilidad del detrusor; y aplazamiento del vaciado, en el que el niño retrasa voluntariamente la evacuación, reteniendo la orina hasta que no puede más y moja la ropa. Se considera enuresis primaria, cuando el niño no ha adquirido nunca el control de la orina; y enuresis secundaria, cuando habiendo sido capaz de hacerlo durante un tiempo (se establece unos 6 meses), vuelve a perder el control sobre la orina.
Se estima que en torno al 5-10 % de los niños de 5 años la padecen, descendiendo conforme subimos en edad, al 3-5% a los 10 años; y al 1% en mayores de 15 años. Es más frecuente la nocturna, en torno al 10% de los niños de 5 años, que la diurna, inferior al 1%. Igualmente, es mucho más frecuente la enuresis primaria que la secundaria. La enuresis es el problema más común en población infantil tras los de ansiedad y de conducta. En general, la enuresis es más frecuente en niños que en niñas. Sin embargo, la enuresis secundaria y la diurna son más frecuente en niñas.
Causas de la enuresis
El origen de la enuresis es multicausal, es decir, puede ser la combinación de diversos factores, como los siguientes:
- Madurativos. Los niños no perciben ni controlan por completo los miembros inferiores cuando nacen, sino que es un proceso paulatino en los primeros meses y años de la vida. Dependiendo de la madurez neurológica comienzan a andar entre los 9 meses y cerca del año y medio, con la mejora de la propiocepción y control motor de la cintura y las extremidades inferiores. En la corteza cerebral van madurando las áreas sensoriales y motoras primarias, en las subáreas dorsales y mediales superiores, a ambos lados de la cisura central, y sus conexiones, y con ello la propiocepción y el control motor de las áreas implicadas en la micción, es decir, poder percibir que tiene la vejiga llena, y controlar la micción, lo que no ocurre hasta los dos años aproximadamente.
- Fisiológicos. Entre estos factores se encuentran: una posible sobreproducción de orina (poliuria); que el detrusor realiza contracciones involuntarias antes de que la vejiga se llene, teniendo una incontinencia que le lleva a orinarse; un posible fallo renal que limita la secreción de vasopresina que impida que la vejiga se llene en exceso; capacidad vesical reducida; o la existencia de un sueño demasiado profundo. Falta más investigación que respalde de forma concluyente algunas de estas posibles causas.
- Genéticos. en más de la mitad de los casos existe antecedentes familiares de primer grado (padres, hermanos). Si ambos padres han padecido enuresis, la probabilidad aumenta hasta el 77%. También se ha encontrado implicación de diversos genes en la enuresis; pero los estudios no son concluyentes y se debe avanzar más en la investigación.
- Aprendizaje. El niño debe aprender ciertas habilidades para el control voluntario de la micción. Tras reconocer señales de que tiene la vejiga llena ser capaz de comunicarlo (no pueden hasta los dos años aproximadamente), aprender a contraer los músculos de la pelvis y el esfínter para retener la orina y poder retener y posponer la orina hasta llegar al baño, saber relajar dichos músculos para iniciar la micción voluntariamente (no pueden hasta los 3 años según los casos), y ser capaz de frenar la micción una vez iniciada y reanudarla (la mayor parte de los niños no lo adquiere hasta los 3-4 años), Estas habilidades llegan a automatizarse hasta poder despertarse cuando la vejiga está llena. Sí que está claro que algunas pautas educativas paternas y la existencia de circunstancias adversas dificultan el aprendizaje del control vesical. Aspectos sociodemográficos, el divorcio de los padres, problemas emocionales o la institucionalización están relacionados con mayor porcentaje de casos de enuresis.
- Áreas personal: se perciben menos competentes, con menor autoestima y tienen más sentimientos de humillación. Emocionalmente genera ansiedad y tristeza.
- Ámbito escolar: presencia de dificultades de aprendizaje, problema de relaciones sociales con los compañeros, limitación en la realización de actividades extraescolares que se combinan con un progresivo retraimiento social.
- Ámbito social: se sienten diferentes, miedo a ser descubiertos, aislamiento social
- Oxibutinina, que es un fármaco anticolinérgico que produce un efecto antiespasmódico sobre los músculos de la vejiga. Es considerado por algunos autores el fármaco de elección en la enuresis diurna.
- Desmopresina, que es un fármaco análogo de la vasopresina, una hormona con efectos antidiuréticos, que facilita la reabsorción de líquidos por los riñones, produciendo una concentración de la orina, reduciendo su volumen. Se administra inhalado nasalmente justo antes de acostarse y su efecto dura toda la noche. Es el fármaco más utilizado.
- Imipramina, que es un antidepresivo tricíclico, no conociéndose bien el mecanismo de acción, además de producir algunos efectos secundarios.
- Método de la alarma o "pipí-stop", desarrollado por los psicólogos Mowrer y Mowrer en 1938 (se ha ido modernizando), que como indica su nombre, consiste en una alarma con un sensor que despierta al niño nada más comenzar la micción. El tratamiento está basado en un principio psicológico llamado condicionamiento, tanto clásico como operante. No intente hacerlo por su cuenta. Es necesario que le guíe un psicólogo, que también le indicará lo que hay que hacer en paralelo y cómo afrontar los posibles problemas que puedan surgir. Es un tratamiento bien establecido con una alta tasa de éxito.
- Entrenamiento en retención voluntaria de orina, desarrollado por Kimmel y Kimmel en 1970, cuyo objetivo es que el niño aprenda a retener voluntariamente la orina y posponga la micción por tiempos cada vez más largos. Si se utiliza sólo, su eficacia en baja, por lo que se suele usar combinado con los otros métodos.
- Entrenamiento en cama seca, desarrollado por Azrin, Sneed y Foxx, en 1974. Es un tratamiento con varios componentes: alarma urinaria, entrenamiento en despertar, ingestión de líquidos, entrenamiento en retención, reforzamiento positivo y consecuencias aversivas. Se realiza en dos fases por la tarde. Esta técnica tiene una eficacia del 75% de éxito en sólo 4 semanas.
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