¿Qué es el TDAH?, ¿qué no es?, ¿es el nombre adecuado?, ¿cómo definirlo definitivamente después de intentarlo durante doscientos años?, ¿es suficiente cómo está clasificado hoy día?, ¿deberíamos volver a redefinirlo por enésima vez?, ¿está la etiqueta tan manoseada por todos que ha dejado de valer tal y como la conocemos?, ¿es insuficiente con lo que ponen las clasificaciones?, ¿tienen base sólida esas clasificaciones?, ¿cómo son las reuniones en las que los grupos de trabajo deciden esas clasificaciones y el porvenir de las personas? (lean a Allen Frances y a otros referentes que participaron), ¿y cómo influye la industria farmacéutica?, ¿cómo condicionan los seguros sanitarios privados estadounidenses en la elaboración de esas clasificaciones para decidir qué cubren y qué no?, ¿por qué hay instituciones relevantes en salud mental que, por unas razones u otras, han decidido prescindir de ellas?, ¿podemos trabajar sin clasificar, sin tener un lenguaje común para situarnos un poco? (aunque las clasificaciones nunca vayan a ser perfectas), ¿se debe mezclar el TDAH con otras categorías diagnosticas con la recurrida y facilona comorbilidad?, ¿déficit de atención como síntoma, como parte de un síndrome, como trastorno primario por sí mismo?, ¿y qué hacemos con el DAMP, el TANV, el TAP, el tempo cognitivo lento, el TDAH plus, el trastorno disejecutivo,...?
¿Por qué algunos dicen que se ha inventado?, ¿algunos de los que lo dicen, lo dicen así, sin más, o se refieren a la etiqueta en sí misma, a la clasificación, pero si aceptan que ahí hay algo?, ¿sobrediagnóstico, infradiagnóstico, mal diagnóstico?
¿Sobremedicados, inframedicados?, ¿por qué se medican a menores de seis años con metilfenidato, dexanfetamina o atomoxetina, algunos con menos de tres años?, ¿y qué hay del uso de los neurolépticos para el TDAH?, de hecho, ¿por qué se usan algunos psicofármacos off-label?, ¿por qué se usan los psicofármacos fuera de lo estrictamente aprobado por la FDA, la Agencia Europea del Medicamento y la Agencia Española del Medicamento, tanto en cuanto a trastornos como en lo referente a las edades que están estudiadas y son seguras? (y la guía NICE sólo aconseja el uso de metilfenidato, dexanfetamina y atomoxetina en mayores de cinco años [+]); ¿hay suficientes estudios sobre los efectos a medio o largo plazo de esos tratamientos?, ¿sólo a seis meses vista?, ¿y la terapia de conducta?, ¿y el entrenamiento a padres en técnicas de modificación de conducta?, ¿y las adaptaciones en los centros escolares en cuanto a metodología didáctica?, ¿y la atención especializada con suficientes orientadores y maestros especialistas en pedagogía terapéutica?, ¿y la formación del resto de docentes al respecto?, ¿y la coordinación entre sanidad y educación?, ¿y la estimulación cognitiva?, ¿y las plataformas digitales?, ¿y el neurofeedback?, ¿y la realidad virtual?, ¿y la estimulación magnética transcraneal?, ¿y el mindfulness que no ha demostrado mejorar la atención?, ¿y lo de las dietas de omega 3 que tampoco han demostrado que funcionan?, ¿y las guías de práctica clínica, que darían también para un debate profundo? (conflictos de intereses, financiación, composición de los equipos de trabajo,...).
¿A partir de qué edad es TDAH y hasta qué edad? ¿A partir de los seis, los doce, en base a qué? ¿Está suficientemente desarrollado el sistema atencional y el inhibitorio a edades tempranas en las que nos atrevemos a hablar ya de TDAH? (y a medicarlos, en lugar de enseñar técnicas de modificación de conducta a los padres, o a estimular el sistema inhibitorio) ¿Se tiene en cuenta que entre los 2-4 años los niños se muestran rebeldes, con rabietas y negativismo, con la consiguiente desesperación de los adultos que los rodean (con padres más mayores que antes), que lo primero que se preguntan es si será hiperactivo?
El neuropediatra, el psiquiatra, el neurofisiólogo, el pediatra, cualquier otro médico por el hecho de ser médico, el psicólogo clínico, el psicólogo sanitario, el neuropsicólogo, el psicólogo escolar, el psicopedagogo, el pedagogo, el orientador, la PT, el profesor universitario, el maestro, la asociación de padres de afectados, los padres en general, el legislador, el internet de las cosas, el vecino del quinto, el coach, o hasta el perro que no tengo ¿Aquí puede diagnosticar todo el mundo?
¿Y la especialidad de Psiquiatría Infantil para cuándo, o uno pocos meses del MIR son suficientes para saber todo lo que hay que saber?, ¿Y la de Psicología Clínica Infantil por el mismo motivo?, ¿por qué se ve a un paciente con sospecha de TDAH tres o cuatro meses después de derivarlo, o por qué una cita cada uno, dos o cuatro meses? (no conozco ninguna guía o estudio que diga que las sesiones deban ser con esa periodicidad para ser eficaces), ¿por qué se tira un niño más de una hora en la sala de espera de Salud Mental antes de que lo valoren de TDAH? (quizás forma parte de la evaluación ponerlo a prueba en la sala de espera), ¿por qué lo derivan a Psiquiatría, y no a Neuropediatría, si es un trastorno del neurodesarrollo?, ¿por qué hay asociaciones y asociaciones? (ya me entienden), ¿por qué hay sitios que de cada cien niños que llegan a ser valorados los cien tienen TDAH?, ¿por qué no se profesionalizan las cosas y sólo se recurre al voluntarismo y al voluntariado?, ¿por qué no se dotan los servicios sanitarios y educativos convenientemente?, ¿por qué no se le da importancia a la salud mental?
¿Por qué se hacen TAC o RMN por sistema?, ¿van a ver algo?, ¿EEG, PET,..., o evaluar síntomas conductuales observables mediante análisis funcional?; ¿evaluados con una escala simplona o con un único test simplón?, ¿es lo que diga la puntuación del test simplón y el clínico no opina, o no da un palo al agua porque el test es el que trabaja por él?, ¿me baso sólo en la información de los padres o llamo, y pregunto al colegio también, en donde el niño pasa mínimo 25 horas a la semana y se expone a numerosas situaciones que exigen un alto rendimiento cognitivo? (además de situaciones sociales muy variadas) ¿Y los informes llenos de tablas y puntuaciones, o imágenes de cerebros sofisticadas, o lenguaje rimbombante que no hay quien los entienda? ¿Y la evaluación neuropsicológica? (nótese el subrayado en lo de lógica) ¿Y por qué algunos se creen que tienen un don especial y su "evaluación" consiste en hablar diez minutos con un niño que no conocen de nada y ya está? (ni anamnesis, ni exploración cognitiva, ni entrevista a padres, ni analizar historia clínica y académica, ni pedir información al colegio,..., ¡NADA!, ¡porque yo lo valgo!, o porque tengo el título de no sé qué) ¡Ah! y los que cobran un pastizal por la evaluación porque así son "mejores" profesionales (una vez más ¡porque yo lo valgo!).
¿Valen para algo las investigaciones con muestras seleccionadas con esas escalas simplonas, por mucho que se publique en revistas del primer cuartil del JCR?, ¿se hacen afirmaciones rotundas de que tal cosa produce TDAH, o que tal tratamiento produce tal efecto, y cuando uno rasca un poco ya estamos con las dichosas escalas como base del estudio?
¿Y no serán las funciones ejecutivas? ¿y qué son y qué no son las funciones ejecutivas?; ¿la memoria operativa es memoria, atención, función ejecutiva?, ¿la inhibición es una función por sí misma o es una de las ejecutivas?; ¿y la atención alternante existe?; ¿y por qué la monitorización o la velocidad de procesamiento muchos no la tienen en cuenta?; ¿y si son las dificultades lectoras las que están cargando hasta el extremo la memoria operativa, y dejan a la atención sin posibilidad alguna de hacer su función; pero afirmamos sin rubor que el niño tiene TDAH?; y las cuestiones emocionales y motivacionales ¿no se tienen en cuenta al valorar las funciones cognitivas?, ¿y el entorno familiar?
¿Sigo? Mejor no.
¿Por qué algunos dicen que se ha inventado?, ¿algunos de los que lo dicen, lo dicen así, sin más, o se refieren a la etiqueta en sí misma, a la clasificación, pero si aceptan que ahí hay algo?, ¿sobrediagnóstico, infradiagnóstico, mal diagnóstico?
¿Sobremedicados, inframedicados?, ¿por qué se medican a menores de seis años con metilfenidato, dexanfetamina o atomoxetina, algunos con menos de tres años?, ¿y qué hay del uso de los neurolépticos para el TDAH?, de hecho, ¿por qué se usan algunos psicofármacos off-label?, ¿por qué se usan los psicofármacos fuera de lo estrictamente aprobado por la FDA, la Agencia Europea del Medicamento y la Agencia Española del Medicamento, tanto en cuanto a trastornos como en lo referente a las edades que están estudiadas y son seguras? (y la guía NICE sólo aconseja el uso de metilfenidato, dexanfetamina y atomoxetina en mayores de cinco años [+]); ¿hay suficientes estudios sobre los efectos a medio o largo plazo de esos tratamientos?, ¿sólo a seis meses vista?, ¿y la terapia de conducta?, ¿y el entrenamiento a padres en técnicas de modificación de conducta?, ¿y las adaptaciones en los centros escolares en cuanto a metodología didáctica?, ¿y la atención especializada con suficientes orientadores y maestros especialistas en pedagogía terapéutica?, ¿y la formación del resto de docentes al respecto?, ¿y la coordinación entre sanidad y educación?, ¿y la estimulación cognitiva?, ¿y las plataformas digitales?, ¿y el neurofeedback?, ¿y la realidad virtual?, ¿y la estimulación magnética transcraneal?, ¿y el mindfulness que no ha demostrado mejorar la atención?, ¿y lo de las dietas de omega 3 que tampoco han demostrado que funcionan?, ¿y las guías de práctica clínica, que darían también para un debate profundo? (conflictos de intereses, financiación, composición de los equipos de trabajo,...).
¿A partir de qué edad es TDAH y hasta qué edad? ¿A partir de los seis, los doce, en base a qué? ¿Está suficientemente desarrollado el sistema atencional y el inhibitorio a edades tempranas en las que nos atrevemos a hablar ya de TDAH? (y a medicarlos, en lugar de enseñar técnicas de modificación de conducta a los padres, o a estimular el sistema inhibitorio) ¿Se tiene en cuenta que entre los 2-4 años los niños se muestran rebeldes, con rabietas y negativismo, con la consiguiente desesperación de los adultos que los rodean (con padres más mayores que antes), que lo primero que se preguntan es si será hiperactivo?
El neuropediatra, el psiquiatra, el neurofisiólogo, el pediatra, cualquier otro médico por el hecho de ser médico, el psicólogo clínico, el psicólogo sanitario, el neuropsicólogo, el psicólogo escolar, el psicopedagogo, el pedagogo, el orientador, la PT, el profesor universitario, el maestro, la asociación de padres de afectados, los padres en general, el legislador, el internet de las cosas, el vecino del quinto, el coach, o hasta el perro que no tengo ¿Aquí puede diagnosticar todo el mundo?
¿Y la especialidad de Psiquiatría Infantil para cuándo, o uno pocos meses del MIR son suficientes para saber todo lo que hay que saber?, ¿Y la de Psicología Clínica Infantil por el mismo motivo?, ¿por qué se ve a un paciente con sospecha de TDAH tres o cuatro meses después de derivarlo, o por qué una cita cada uno, dos o cuatro meses? (no conozco ninguna guía o estudio que diga que las sesiones deban ser con esa periodicidad para ser eficaces), ¿por qué se tira un niño más de una hora en la sala de espera de Salud Mental antes de que lo valoren de TDAH? (quizás forma parte de la evaluación ponerlo a prueba en la sala de espera), ¿por qué lo derivan a Psiquiatría, y no a Neuropediatría, si es un trastorno del neurodesarrollo?, ¿por qué hay asociaciones y asociaciones? (ya me entienden), ¿por qué hay sitios que de cada cien niños que llegan a ser valorados los cien tienen TDAH?, ¿por qué no se profesionalizan las cosas y sólo se recurre al voluntarismo y al voluntariado?, ¿por qué no se dotan los servicios sanitarios y educativos convenientemente?, ¿por qué no se le da importancia a la salud mental?
¿Por qué se hacen TAC o RMN por sistema?, ¿van a ver algo?, ¿EEG, PET,..., o evaluar síntomas conductuales observables mediante análisis funcional?; ¿evaluados con una escala simplona o con un único test simplón?, ¿es lo que diga la puntuación del test simplón y el clínico no opina, o no da un palo al agua porque el test es el que trabaja por él?, ¿me baso sólo en la información de los padres o llamo, y pregunto al colegio también, en donde el niño pasa mínimo 25 horas a la semana y se expone a numerosas situaciones que exigen un alto rendimiento cognitivo? (además de situaciones sociales muy variadas) ¿Y los informes llenos de tablas y puntuaciones, o imágenes de cerebros sofisticadas, o lenguaje rimbombante que no hay quien los entienda? ¿Y la evaluación neuropsicológica? (nótese el subrayado en lo de lógica) ¿Y por qué algunos se creen que tienen un don especial y su "evaluación" consiste en hablar diez minutos con un niño que no conocen de nada y ya está? (ni anamnesis, ni exploración cognitiva, ni entrevista a padres, ni analizar historia clínica y académica, ni pedir información al colegio,..., ¡NADA!, ¡porque yo lo valgo!, o porque tengo el título de no sé qué) ¡Ah! y los que cobran un pastizal por la evaluación porque así son "mejores" profesionales (una vez más ¡porque yo lo valgo!).
¿Valen para algo las investigaciones con muestras seleccionadas con esas escalas simplonas, por mucho que se publique en revistas del primer cuartil del JCR?, ¿se hacen afirmaciones rotundas de que tal cosa produce TDAH, o que tal tratamiento produce tal efecto, y cuando uno rasca un poco ya estamos con las dichosas escalas como base del estudio?
¿Y no serán las funciones ejecutivas? ¿y qué son y qué no son las funciones ejecutivas?; ¿la memoria operativa es memoria, atención, función ejecutiva?, ¿la inhibición es una función por sí misma o es una de las ejecutivas?; ¿y la atención alternante existe?; ¿y por qué la monitorización o la velocidad de procesamiento muchos no la tienen en cuenta?; ¿y si son las dificultades lectoras las que están cargando hasta el extremo la memoria operativa, y dejan a la atención sin posibilidad alguna de hacer su función; pero afirmamos sin rubor que el niño tiene TDAH?; y las cuestiones emocionales y motivacionales ¿no se tienen en cuenta al valorar las funciones cognitivas?, ¿y el entorno familiar?
¿Sigo? Mejor no.
¡Vaya lío! Cuantas preguntas, cuántas dudas, cuántos enigmas; pero cuanto atrevimiento hay por parte de todos para hacer afirmaciones rotundas, en un sentido, en otro, o sin sentido, pero con aparente seguridad, para que los demás vean que sé mucho. Algunos parece que dicen: ¡la razón la tengo yo, que soy un ser único tocado por la barita de la divinidad! Porque el resto no tenéis ni idea ¡faltaría más!. Ni los del pasado, ni los del presente ¿Qué sabrá este, o aquel otro, o ese sitio? Pero claro, no todo vale, no vale la opinión de todo el que pasaba por allí. Ni valen todos los que tienen un título, y mucho menos los que no lo tienen. Porque hasta hay coaches para el TDAH. Sí señor, con un par.
Lo que deben tener claro es una cosa. No confíen en alguien que no se haga todas estas preguntas (y más) y tengan claras, al menos, algunas de las respuestas. Ni tampoco en alguien que quiera aparentar que lo sabe todo y no duda de nada. Porque, por mucho que nos cueste aceptarlo, no hay respuestas para todas las preguntas. Y la ciencia avanza, aunque no tan rápida como algunos quieren hacer creer. Porque hablamos de la cosa más extraordinaria, fascinante, compleja y de difícil acceso que hay sobre la faz de la tierra: el cerebro y la mente. Pero, ¿la mente existe? ¡Ups! Vale, vale, no empiezo otra vez. ;)
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