Como indicamos en una entrada anterior, la adquisición del control de los esfínteres es uno de los hitos evolutivos más importantes de los primeros años de vida, en el camino desde la total dependencia a una completa autonomía. Existe una secuencia habitual en la adquisición del control de esfínteres que comienza con el control nocturno de la caca, el control fecal diurno, posteriormente el control de la orina diurno y, por último, el control nocturno de la orina. Sin embargo, existe una gran variabilidad respecto a la edad en la que se consiguen, dependiendo de cuestiones biológicas (ej.: madurez neurológica, si es niño o niña,...),  como de cuestiones ambientales (ej.: pautas educativas de los padres). A pesar de esa variabilidad, lo habitual es que se inicie el entrenamiento en su control sobre los 18 meses y termine entre los 3 y los 5 años. Pasados estos años, la ausencia de control de la orina (enuresis) o fecal (encopresis) se considera problemática.

¿Qué es la enuresis?

Es la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños mayores de 5 años, edad que se considera suficiente para tener la madurez biológica y cognitiva para haber adquirido su control, sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia (ej.: diabetes), o que sea producido por estar bajo algún tratamiento con diuréticos.

Respecto a esta definición, existen autores que son referentes en la materia, que matizan que cuando se da voluntariedad no debería considerarse enuresis, sino un problema de conducta. Estos autores consideran que sólo debería emplearse el término enuresis en los casos en los que los niños no son capaces de controlar la micción, orinándose encima, aunque les gustaría no haberlo hecho.

Para ser considerado enuresis debe existir una frecuencia de al menos dos veces por semana, una duración mínima del problema, que se establece en tres meses, y unas consecuencias de malestar personal, así como sus posibles consecuencias de deterioro social en diferentes ámbitos (familiar, social, escolar,...).

Puede ser nocturna, diurna o mixta, siendo la nocturna la más frecuente. Dentro de la diurna hay que diferenciar la incontinencia de urgencia, caracterizada por episodios súbitos de urgencia y presencia de inestabilidad del detrusor; y aplazamiento del vaciado, en el que el niño retrasa voluntariamente la evacuación, reteniendo la orina hasta que no puede más y moja la ropa. Se considera enuresis primaria, cuando el niño no ha adquirido nunca el control de la orina; y enuresis secundaria, cuando habiendo sido capaz de hacerlo durante un tiempo (se establece unos 6 meses), vuelve a perder el control sobre la orina.

Se estima que en torno al 5-10 % de los niños de 5 años la padecen, descendiendo conforme subimos en edad, al 3-5% a los 10 años; y al 1% en mayores de 15 años. Es más frecuente la nocturna, en torno al 10% de los niños de 5 años, que la diurna, inferior al 1%. Igualmente, es mucho más frecuente la enuresis primaria que la secundaria. La enuresis es el problema más común en población infantil tras los de ansiedad y de conducta. En general, la enuresis es más frecuente en niños que en niñas. Sin embargo, la enuresis secundaria y la diurna son más frecuente en niñas.

Causas de la enuresis

El origen de la enuresis es multicausal, es decir, puede ser la combinación de diversos factores, como los siguientes:

• Madurativos. Los niños no perciben ni controlan por completo los miembros inferiores cuando nacen, sino que es un proceso paulatino en los primeros meses y años de la vida. Dependiendo de la madurez neurológica comienzan a andar entre los 9 meses y cerca del año y medio, con la mejora de la propiocepción y control motor de la cintura y las extremidades inferiores. En la corteza cerebral van madurando las áreas sensoriales y motoras primarias, en las subáreas dorsales y mediales superiores, a ambos lados de la cisura central, y sus conexiones, y con ello la propiocepción y el control motor de las áreas implicadas en la micción, es decir, poder percibir que tiene la vejiga llena, y controlar la micción, lo que no ocurre hasta los dos años aproximadamente.

• Fisiológicos. Entre estos factores se encuentran: una posible sobreproducción de orina (poliuria); que el detrusor realiza contracciones involuntarias antes de que la vejiga se llene, teniendo una incontinencia que le lleva a orinarse; un posible fallo renal que limita la secreción de vasopresina que impida que la vejiga se llene en exceso; capacidad vesical reducida; o la existencia de un sueño demasiado profundo. Falta más investigación que respalde de forma concluyente algunas de estas posibles causas.

• Genéticos. en más de la mitad de los casos existe antecedentes familiares de primer grado (padres, hermanos). Si ambos padres han padecido enuresis, la probabilidad aumenta hasta el 77%. También se ha encontrado implicación de diversos genes en la enuresis; pero los estudios no son concluyentes y se debe avanzar más en la investigación.

• Aprendizaje. El niño debe aprender ciertas habilidades para el control voluntario de la micción. Tras reconocer señales de que tiene la vejiga llena ser capaz de comunicarlo (no pueden hasta los dos años aproximadamente), aprender a contraer los músculos de la pelvis y el esfínter para retener la orina y poder retener y posponer la orina hasta llegar al baño, saber relajar dichos músculos para iniciar la micción voluntariamente (no pueden hasta los 3 años según los casos), y ser capaz de frenar la micción una vez iniciada y reanudarla (la mayor parte de los niños no lo adquiere hasta los 3-4 años),  Estas habilidades llegan a automatizarse hasta poder despertarse cuando la vejiga está llena. Sí que está claro que algunas pautas educativas paternas y la existencia de circunstancias adversas dificultan el aprendizaje del control vesical. Aspectos sociodemográficos, el divorcio de los padres, problemas emocionales o la institucionalización están relacionados con mayor porcentaje de casos de enuresis.

• Alimentación: pasar de tragar alimentos líquidos a masticar alimentos sólidos, establecer horarios de comida, uso de cubiertos, comportamiento en la mesa, dieta,...

• Vestido: quitarse y ponerse la ropa, calzarse, abotonarse, atarse los cordones de los zapatos, elección de la ropa,...

• Sueño: establecimiento del ciclo sueño-vigilia, inicio y mantenimiento del sueño nocturno, dormir solo, retener esfínteres durante el sueño,...

• Aseo e higiene: retirada del pañal, uso del baño, cepillarse los dientes, bañarse, peinarse,...

• Orden: recoger y ordenar los juguetes, la habitación,...

• Habilidades sociales relacionados con las salidas familiares, hacer la compra, hacer encargos,...

Por tanto, uno de los grandes aprendizajes que hacen los niños en los primeros años de vida es el control de esfínteres y, como consecuencia, la retirada del pañal. Los niños, salvo excepciones, van adquiriendo el control de esfínteres en este orden: la caca de noche, después la caca de día, el pipí de día y, por último, el pipí de noche.

Cuando empezar

Antes de empezar, hay que abandonar actitudes que generen ansiedad y prisa. Hay niños que controlarán los esfínteres antes y otros que lo harán un poco más tarde, igual que los hay que andan o hablan antes. Tampoco lo dejes a la divina providencia y que ocurra espontáneamente, dejando pasar el tiempo sin más. Tienes que guiar a tu hijo a alcanzar este gran paso en su desarrollo. Adelantar el aprendizaje o dejar pasar el momento adecuado puede traer dificultades, y cada niño, como hemos dicho, tiene su momento. 

Si tu hijo va a la escuela infantil, apóyate en las orientaciones de las profesoras, que lo llevan haciendo durante años, con muchos niños y niñas de características diferentes, desde los que lo ponen más fácil hasta los que tardan más en conseguirlo, por lo que deberás tener confianza en ellas y apoyarte en su criterio profesional. Esto es especialmente importante en las madres y padres primerizos que no cuentan con experiencia previa. Insisto. Confía en la "seño" de la "guardería" de tu hijo y coordínate con ella.

¿Y cómo me doy cuenta que es el momento adecuado de mi hijo para empezar? Hay que estar atentos a ciertos indicios que nos van indicando que ha llegado la hora, generalmente, entre los 18 y 24  meses, como los siguientes:

• No le gusta estar sucio y busca al adulto para que lo cambie.
• Le molesta llevar pañal e intenta quitárselo.
• Se retira o hace una parada en la actividad que está realizando para hacer caca. Algunos se van a un rincón de la habitación o de la casa, de pronto están calladitos y se ponen rojos.
• Tiene equilibrio para permanecer sentado en el orinal, es capaz de estar un rato sentado atendiendo a una tarea de pocos minutos (un cuento breve, una canción, una conversación).
• Las deposiciones se reducen a unas pocas al día (dos o tres), son regulares y el pañal permanece seco durante varias horas.
• Entiende y cumple órdenes sencillas y trata de imitar conductas de sus padres.
• Se baja el pantalón sin ayuda (hay que procurar facilitarle la tarea con ropa cómoda de quitar, que sea elástica en la cintura).
• Pide hacer cosas el sólo ("¡No!, ¡yo solito!").
• Puede ir andando rápido al baño.
• Sabe y es consciente de que los adultos vamos al baño porque nos ha visto.

Mientras tu hijo no cumpla con estos requisitos previos no te plantees empezar y ten paciencia. No deben cumplirse todos; pero sí que se vean buena parte de ellos. Algunas de estas situaciones se pueden ir potenciando. Por ejemplo, que nos acompañe al baño para que nos vea y nos quiera imitar, especialmente el progenitor del mismo sexo, para que vea cómo funcionan las partes del cuerpo. Si quiere imitarnos se lo reforzamos. Contarle cuentos sobre el tema, poner a su peluche a hacer pipí,... Si empieza a pedir caca o pipí espontáneamente antes de hacérselo podemos aprovechar la ocasión para llevarlo al aseo.

El papá debe implicarse en participar del proceso en la misma medida que la madre, acompañar a su hijo en un momento importante, y no dejarlo todo en manos de mamá ¿Te vas a perder su cara de orgullo y su necesidad de ser felicitado por su padre? Es un momento muy bonito como para perdérselo, además de demostrar permanecer unidos como padres en los momentos importantes.

En qué momento hacerlo

No lo hagas el primer día que se te ocurra. Inténtalo en un puente o periodo vacacional, porque hay que dedicarle tiempo, tranquilidad y paciencia. También hay que evitar que coincida con momentos de cambios importantes, como el inicio del colegio, el nacimiento de un hermano, cambio de casa, irse a la casa de vacaciones, quitarle el chupete,... A veces, esos momentos pillan a contracorriente y nos dificultan hacerlo en el momento justo, o en el que a nosotros nos viene bien. Por ejemplo, puedes tener la intención de que lo aprenda en verano, justo antes de que empiece el curso; pero aún le falta un pelín más de madurez para hacerlo, y te tienes que esperar, por ejemplo, al puente de noviembre o al de diciembre para poder lograrlo, con dos o tres meses más de madurez. Existe un acuerdo general entre los especialistas que la edad ideal para empezar a controlar el pipí es entre los 18 y los 24 meses, más o menos, aunque depende del ritmo de madurez de cada caso. Las niñas, por lo general, aprenden antes que los niños. No lo dejes y esperes que le enseñe la "seño". No delegues en la seño algo que corresponde a los padres. No te pierdas un momento así. Esos cruces de miradas llenos de orgullo cuando consigue pequeños pasos son mágicos e irrepetibles.

Evita empezar el proceso en un momento que el niño tenga la barriga revuelta, o esté estreñido, para evitar que el niño asocie ir al baño con un momento de dolor o desagradable. También evita hacerlo si está muy resfriado.

Dónde hacerlo

Que esté en un entorno tranquilo, conocido y previsible, aunque tampoco es necesario que dejes de hacer tu vida como adulto. Eso sí, si eres una persona que llevas una vida social muy ajetreada a lo mejor te tienes que tomar un paréntesis y bajar un poco el ritmo. Si sales, cerciórate siempre que tienes cerca un baño para cambiarlo. En cualquier caso, debes ser consciente que te toca centrarte en este proceso, que dura normalmente unos pocos días (el control del pipí diurno), y tendrás que amoldarte y aceptar las posibles incomodidades que te conlleve, como llevar ropa para cambiarlo (aunque ya estarás acostumbrado a ir con media casa a cuestas desde hace un par de años). En algunos casos, ten en cuenta que el proceso se puede alargar y tienes que armarte de paciencia, especialmente con el pipí nocturno.

Prepara el baño para la ocasión. Compra un adaptador para el inodoro y otro para los pies (pequeño taburete o escalón), para subirse y apoyar los pies cuando está sentado. Puedes usar también un orinal, y poner a su peluche favorito a hacer pipí y caca, etc. Si usas un orinal lo puedes poner en el cuarto de baño junto al inodoro, para que imite a papá y mamá.

Hoy es un gran día

El día que se empiece el proceso de quitar el pañal ha de ser un día importante para el niño ¡Vas a empezar a hacer pipí y caca en el baño como papá y mamá! Hay que empezar a sentarlo en el aseo a ratitos cortos (no más de tres a cinco minutos para que no parezca un castigo), y con intervalos regulares, o si hace un par de horas que ha hecho pipí, y así aumentar las posibilidades de que haga pipí o caca. Cuando se lleve al aseo hay que  acompañarlo con comentarios de elogio de lo grande que es y lo bien que lo hace. Si sabéis que el niño, con cierta regularidad hace caca a una hora del día, ese es un momento perfecto para ponerlo. También es un buen momento nada más despertarse por la mañana, justo después de la siesta, o 15-30 minutos después de comer.

El objetivo inicial no es que haga pipí o caca, sino que esté sentado tranquilamente un rato. El niño tiene que ser el que se quita y se ponga el pantalón para que practique y lo automatice. Hay que premiarle todas aquellas conductas que acerquen al niño al objetivo final (bajarse los pantalones, sentarse en el orinal o inodoro, decir que tiene ganas, subirse los pantalones,...). Al terminar, unos tres a cinco minutos después, se mira con el niño si ha hecho algo y, si es así, se le felicita. Si no ha hecho nada, lo felicitamos por haberse quitado el pantalón, haberse sentado y haberse puesto el pantalón de nuevo.

Para evitar generarle agobios con el hecho de que haga pipí o caca no hay que estar preguntándole muchas veces durante todo el día si tiene ganas de ir al aseo; pero si percibimos que las tiene lo animamos a que lo haga. El niño tiene que asociar el hecho de ir al aseo con un momento de tranquilidad (¿acaso nosotros, los adultos, no necesitamos tranquilidad en el aseo?). Si el niño se niega, ten tranquilidad, se guarda el orinal o el adaptador y se busca otro momento. Nada de presiones, enfados o nervios, de frases tipo "eres un cagón", "eres un bebé" o comparaciones con otros niños que ya lo han conseguido ("eres el único de tu clase que no sabe ir al baño sólo").

Hay niños que les puede dar miedo el váter, fantasear con monstruos que se lo quieran tragar, o que les parezca que pierden un trozo de su cuerpo cuando la caca se cuela en el váter. Algunos incluso les da pena la caca. Si se dan estas situaciones se puede empezar por un orinal, o puedes decirle que la caca se va un mundo especial donde son felices, por ejemplo.

Cuando el niño sea capaz de ir tranquilo al baño será el momento de quitarle el pañal durante el día, manteniéndolo de noche y en la siesta. Si el niño se hace pipí encima hay que permanecer tranquilos, no reñir al niño, decirle que no pasa nada, que se intentará a la próxima. Cuando el niño se manche, tiene que colaborar en cambiarse. Está comprobado que el niño que ayuda en cambiarse y asearse acelera el proceso de aprendizaje. También puede resultar aconsejable que, cuando se haga pipí, llevarlo al váter para que se siente un tiempo muy breve.

Cuando lo haga en el aseo, se puede utilizar un sistema de premios mediante pegatinas en una cartulina que pegamos en el aseo (esto es una técnica psicológica que se llama economía de fichas). Cuando consiga un número de pegatinas seguidas se le dará un premio que le resulte agradable. Los premios se irán espaciando progresivamente, teniendo que permanecer seco más días seguidos. Una vez lo consiga, se puede pasar el cuadro de pegatinas al aprendizaje nocturno. Para aprender cómo funciona una economía de fichas consulta con tu psicólogo infantil de confianza (la "seño" de tu hijo también sabe cómo funciona).

En el momento que consiga encadenar, al menos, quince días seguidos haciéndolo en el váter, pasamos a quitar el pañal por la noche. Puedes empezar cuando veas que tu hijo, al levantarse por las mañanas, empieza a tener el pañal seco. Una vez se dé el paso de quitarle el pañal nocturno, no se debería dar marcha atrás, independientemente de las veces que se haga pipí en la cama. Igualmente, cuando lo consiga hay que felicitarlo de forma efusiva y hacerle comentarios agradables. Se puede utilizar el cuadrante con pegatinas como ya hemos dicho. Esta parte del proceso puede ser la que se alargue más, incluso puede durar meses y años en algunos casos. Te toca tener paciencia en estos casos.

Dificultades

Este proceso que hemos descrito es la forma general del procedimiento a seguir con los niños para enseñarles a controlar los esfínteres. Siguiendo estas recomendaciones, la mayoría de niños y niñas adquieren el control de esfínteres en pocos días (el pipí nocturno puede alargarse, como ya hemos dicho). Sin embargo, existen niños que tienen más dificultades en este aprendizaje, pudiendo ser por cuestiones de salud (que tendrá que descartar su pediatra), o por cuestiones ambientales (no aprender hábitos, no querer crecer porque tiene un hermanito, miedo a ir al aseo de noche, miedo al váter,...), debiendo analizar detenidamente con un profesional especializado las posibles causas y cómo afrontarlas. En algunos casos pueden darse dificultades de mayor índole como la enuresis (dificultades con el pipí) o encopresis (dificultades con la caca), que trataremos en otras entradas.

<<El silencio es tan profundo que lastima nuestros oídos>>

Hariri Murakami

Con la incorporación de los niños al colegio, y dentro de su proceso de adaptación a un lugar nuevo, algunos niños se pueden mostrar reticentes a hablar, o incluso negarse totalmente a hacerlo, por mucho que se les incite. Una vez superado el período de adaptación, lo habitual es que la mayoría de los niños se animen a hablar, tanto con la maestra como con los compañeros. Sin embargo, existen algunos niños que continúan negándose a hablar con todo aquel que no pertenezca a su entorno más íntimo, y sólo lo hacen en situaciones familiares o cotidianas, generalmente en el hogar familiar. Es en esos momentos en los que detectamos tal circunstancia o, habiéndonos dado cuenta, no le habíamos dado especial importancia, pensando que el niños es tímido sin más.

Este tipo de respuestas también pueden observarse en los niños en situaciones muy estresantes generadoras de ansiedad (hospitalización, cambio de domicilio,...). Con la pandemia, y muy especialmente durante el largo período de confinamiento en el que los niños estuvieron casi seis meses sin colegio (contando el verano), se ha reducido al extremo la comunicación social de los niños, que incluso no han podido pasar tiempo en casa de los abuelos, los primos, los vecinos,... Tiempo que, normalmente, los niños lo pasan sin la presencia de los padres, ya que suele ser para que estos puedan hacer ciertas obligaciones en las que no pueden estar los niños, y que les ayuda a ir cogiendo seguridad y autonomía. Esta situación, unida a estar permanentemente escuchando mensajes de precaución, miedo, distanciamientos social, lavado de manos, mascarillas,..., que ha podido ser más acentuado en algunos hogares, unido al mayor tiempo que han pasado los padres en casa junto a sus hijos (teletrabajo), ha podido predisponer más si cabe a los niños que, siendo ya tímidos de por sí, mostraban cierta tendencia a evitar el contacto social. Una vez se ha vuelto progresivamente a reanudar la vida social, el colegio, etc., se ha podido manifestar de forma muy explícita, que algunos niños no mantienen interacciones sociales con nadie que no sea sus familiares más íntimos y en el entorno del hogar familiar.

La reducción extrema del habla social al entorno del hogar, en caso de mantenerse en el tiempo, puede convertirse en un problema de conducta altamente incapacitante y desadaptativo, que suponga un obstáculo que frene y dificulte el desarrollo de un repertorio básico de conducta, tanto a nivel social, como de autonomía, seguridad en sí mismo, cubrir necesidades (ej.: pedir agua o ir al aseo a la maestra, hacer tareas escolares para su desarrollo cognitivo y motor, participar de juegos, etc.), pudiendo generar dificultades más allá que el mero hecho de no hablar.

¿Qué es el mutismo selectivo?

Las características definitorias del mutismo selectivo son las siguientes:

• Descenso generalizado de la comunicación verbal, pudiendo llegar hasta casi su total inexistencia de forma generalizada en casi todas las situaciones.

• Negación persistente a hablar en situaciones sociales ante personas ajenas al ámbito familiar más íntimo.

• Existencia de habla espontánea acorde con su edad con alguna persona de su entorno más íntimo, generalmente la madre.

• Ausencia de problemas en el desarrollo del lenguaje, trastorno del neurodesarrollo o psicológico, que puedan justificar el problema.

• Duración superior a un mes.

• No exista coincidencia con el inicio de su escolarización o con un cambio de colegio.

El componente esencial del mutismo selectivo es la ansiedad que supone la exposición a situaciones en las que debe interactuar verbalmente. La forma de responder a tal situación es la evitación de dicha interacción social, logrando con ello evitar exponerse al estímulo generador de ansiedad (refuerzo negativo). El niño puede evitarlo de forma activa, buscando estrategias alternativas al habla (cuchichear al oído de la persona a la que si habla, usar gestos o movimientos para afirmar, negar, pedir o expresar desagrado, escribir notas en el caso de niños de más edad,...). A esto hay que añadir que el adulto con el que sí habla tiende, con toda la buena intención, a terminarle las frases, pedir por él, a modo de auxiliar de conversación, lo que también supone un refuerzo negativo de las conductas del niño, a la vez que un refuerzo positivo para la madre (soluciona el problema con sus conductas). También puede evitar la situación social activamente a través de pataletas y negativismo.  Otra alternativa de evitación pasiva es limitarse a no hablar y mirar al suelo, permaneciendo quieto hasta que dejen de insistirle. El evitar la mirada, no interaccionar con otros niños y no hablar, a veces, puede confundirse con conductas típicas de algunos trastornos del neurodesarrollo como el autismo.  De forma paralela, los niños con los que debe interactuar en el colegio, al no recibir respuestas de forma repetida por parte del niño mudo selectivo, terminan por no hablarle, lo que consolida su aislamiento y el problema.

El mutismo selectivo es poco habitual, existiendo consenso en que es menor al 1% de la población infantil, incluso en torno a 1 caso por cada mil niños, existiendo datos contradictorios acerca de si es ligeramente más frecuente en niños o en niñas. La edad de inicio más frecuente es entre los 3 y los 5 años, siendo lo más habitual cuando los niños se incorporan al colegio y se niegan a hablar con las maestras y los compañeros. Por lo general, los padres refieren que el niño "siempre ha sido así", y suelen tardar en pedir ayuda por este motivo. Hay que ser precavidos en el colegio, ya que al demandarle que se comunique verbalmente para poder trabajar los objetivos escolares el problema pude intensificarse.

La duración puede limitarse a un intervalo temporal, tras el cual, remita de forma espontánea, aunque el niño continúe mostrándose tímido. En otras ocasiones, puede durar hasta la adolescencia, e incluso la vida adulta, derivando en fobia social.

Causas

Teniendo en cuenta que el mutismo selectivo es poco frecuente no se conocen bien las causas de su aparición. Hasta donde se sabe hoy existe un posicionamiento de que el origen es multicausal y multidimensional (Olivares, Méndez y Maciá, 1996), en el que partiendo de una vulnerabilidad genética, le seguiría una fase de génesis y, posteriormente, una fase de desarrollo y mantenimiento. Así, hay que tener en cuenta:

Factores biológicos: tanto los referidos a los antecedentes de temperamento de los padres (timidez, aislamiento social, ansiedad social), como posibles alteraciones genéticas que se han relacionado con este trastorno (ej.: alteraciones en el cromosoma 18).

Factores psicológicos y de aprendizaje: la historia de aprendizaje durante el desarrollo ayuda a generar y mantener el mutismo selectivo, como pueden ser el aprendizaje por observación de respuestas de ansiedad ante situaciones sociales en sus padres, moldeamiento de conductas de evitación o escape de situaciones sociales, transmisión de información generadora de ansiedad social, condicionamiento (clásico y operantes), etc. Igualmente, los estilos educativos sobreprotectores y controladores pueden contribuir a su aparición, teniendo en cuanta la existencia del resto de factores.

Intervención

Los tratamientos que han demostrado efectividad con el mutismo selectivo son fundamentalmente de tipo conductual. El éxito viene también mediatizado por la prontitud a la que se comience el tratamiento en relación a su aparición. La resistencia al cambio del niño será en relación a los años en los que el problema haya estado establecido, es decir, cuanto más se tarde en intervenir y esté consolidado el problema mayor dificultad en su tratamiento. Dependiendo de si el niño no habla a nadie en ninguna situación, o habla a muy pocas personas en cualquier situación, o habla a muchas personas en una única situación, el tratamiento conductual más eficaz varía en sus técnicas de intervención, yendo desde la exposición, moldeamiento, coste de respuesta, modelado, desvanecimiento estimular ante nuevas personas, manejo de contingencias como la economía de fichas, etc. Los principales objetivos de tratamiento son reducir la ansiedad y eliminar los refuerzos negativos que están manteniendo la conducta problema. 

La intervención se debe complementar en el colegio con sus maestras, tratando de retirarle atenciones cuando el niño no responda verbalmente, o no emitir conductas de consuelo o caricias cuando no emita verbalmente lo que necesita. También ha de intervenirse con los compañeros ante las expectativas de estos de que el mudo selectivo no interactúe con ellos.

Respecto al ámbito familiar, de los padres depende gran parte del éxito del tratamiento. Además, es necesario aumentar los contactos sociales de la familia, aumentando con ello la probabilidad de exponerse a situaciones en la que tenga que interaccionar socialmente. Esto es especialmente importante en aquellas familias que sus padres sean tímidos o tiendan a una vida social escasa.

Aunque el tratamiento de elección es el psicológico, también existen estudios de tratamientos psicofarmacológicos, centrados fundamentalmente en el antidepresivo fluoxetina; pero son escasos y con defectos metodológicos la mayor parte de ellos. Según estos, la reducción de los niveles de ansiedad puede aumentar la predisposición a iniciar contactos sociales. Tampoco existen estudios suficientes para valorar el tratamiento combinado (psicológico más psicofarmacológico). En cualquier caso, la fluoxetina, siendo un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, no debería administrarse a niños y adolescentes, como lo indica la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y la Agencia Española del Medicamento, por los riesgos que conlleva.

Para saber más y mejor:

• Balbuena, S.;  Rueda, I.; López, P. (2012) Estudio de un caso de mutismo selectivo: evaluación e intervención en el entorno escolar. Análisis y Modificación de Conducta, 38, 157-158, 71-88. [+]

• Monjas, I.; Caballo, V.E. (2011) Psicopatología y tratamiento de la timidez en la infancia. En V.E. Caballo; M.A. Simón (Coords.) Manual de Psicología Clínica Infantil y de Adolescente. Madird: Pirámide.

• Olivares, J. (1999) El niño con miedo a hablar. (4ª Edición). Madrid: Pirámide.

• Olivares, J.; Méndez, X.; Bermejo, R.M. (2011)  Mutismo selectivo: naturaleza, evaluación y tratamiento. En V.E. Caballo; M.A. Simón (Coords.) Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescentes. Madrid: Pirámide.

• Olivares, J.; Méndez, X.; Maciá, D. (1996) Mutismo selectivo. Un modelo explicativo. Psicología Conductual, 4, 169-192.

• Olivares, J.; Olivares, P.J. (2018) Mutismo selectivo. Naturaleza, evaluación y tratamiento. Madrid: Pirámide.

• Olivares, P.J.; Olivares, J. (2018) Actualización de un modelo explicativo de mutismo selectivo. Psicología Conductual, 26, 1, 115-140. [+]

• Olivares, J.; Piqueras, J.A.; Rosa, A.I. (2006) Tratamiento multicomponente de un caso de mutismo selectivo. Terapia Psicológica, 24, 2, 211-220. [+]

• Olivares, J.; Rosa, A.I.; Piqueras, J.A.; Sánchez, R. (2011) Tratamiento de un niño con mutismo selectivo. En F.X. Méndez; J.P. Espada; M. Orgilés (Coords.). Terapia Psicológica con Niños y Adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid: Pirámide.

• Rodríguez-Menchón, M.; Saval-Manera, J.J. (2017) Tratamiento conductual basado en el juego de una niña con mutismo selectivo. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 4, 1, 51-57. [+]

Por su parte, y centrándonos en los niños, los celos infantiles son una reacción normal y temporal que sirve para que el niño se adapte al nacimiento de un hermano, y que conlleva un conjunto de alteraciones emocionales y conductuales en respuesta al cambio en la estructura y la dinámica familiar existentes hasta ese momento. La amenaza de pérdida puede ser real o imaginaria. La relación que se ve amenazada es la que tiene el niño con sus padres, perdiendo las atenciones y privilegios exclusivos que disfrutaba. El niño no sabe cómo afrontar la nueva situación porque no la entiende, generándole estrés y sufrimiento. Un sufrimiento que es real, pudiendo resistirse muy activamente por no perder las atenciones y privilegios. 

Además, si el niño tiene sobre los 3-5 años, se puede solapar con el inicio del negativismo y las rabietas, el establecimiento de límites que antes no tenía, la activación propia del mayor manejo del cuerpo y su uso para explorar el entorno, el aprendizaje del control del pipí, aprender a hacer algunas cosas sólo, los primeros años escolares, unido al agotamiento de los padres propio de un nuevo nacimiento y el cuidado del bebé.

Los celos infantiles son normales, positivos y constructivos. Casi todos, por no decir todos, muestran, de un modo u otro, algún tipo de reacción ante la llegada un hermano menor. Se estima que alrededor del 90% lo padecen. Sin embargo, de mantenerse en el tiempo, en algunos casos puede convertirse en un problema que provoque dificultades de relevancia que alteren la dinámica familiar y que generen dificultades psicológicas futuras en el niño.

Factores que predisponen a presentar celos

Algunos de los factores que hacen más probable la aparición de los celos infantiles son los siguientes:

• Edad: Existe una mayor posibilidad de aparecer cuando el niño es menor de cinco años, especialmente entre los 2 y los 3 años, debido a que aún depende mucho de sus padres.

• Sexo: Los estudios afirman que no hay mayores respuestas de celos en niños que en niñas. Sin embargo, por puro aprendizaje social, las niñas suelen mostrar menos niveles de celos, debido a que se les expone en mayor medida al cuidado (ej.: muñecos). También se observa un mayor nivel de celos cuando el hermano pequeño es del mismo sexo.

• Diferencia de años entre los hermanos: Se incrementa cuando la diferencia entre los hermanos es menor de tres años ya que las necesidades se asemejan más. Si la diferencia de edad es mayor no suelen darse los celos, ya que las necesidades son distintas y el niño tiene mayor autonomía.

• Composición familiar: La estructura familiar ha cambiado mucho. Se tienen menos hijos, casi desapareciendo la figura del mediano, hay mayor índice de divorcios, madres solteras, familias reconstituidas, hogares con menos habitaciones,... Los hijos reciben más atenciones y son el centro de la dinámica familiar, no como antes, que debían adaptarse al ritmo de los adultos, convivir con más hermanos, y se podían sentir desplazados. Si, por alguna circunstancia, el padre o la madre está menos presente, la rivalidad por la fuente de atención puede acentuarse. En los casos de divorcio, rivalizar por esas atenciones, especialmente la del padre/madre no custodio, puede provocar celos por el hermano pequeño, ya que es tiempo que se dedica más momentos de ocio que a poner límites y normas, que lo lleva a cabo en mayor medida quien tiene la custodia (generalmente la madre). Por otro lado, pueden darse celos más intensos en el caso de los primogénitos, que han vivido la exclusividad de las atenciones, que ser el segundo o sucesivos, que ya saben lo que es compartir atenciones desde el principio.

• Temperamento del niño: los niños muy dependientes de su madre, con poca confianza en sí mismos, o bien muy difíciles, irritables, con baja tolerancia a la frustración, pueden sentir más celos ante la llegada del hermano.

• Calidad de la relación con los padres previa al hermanito: Si la relación entre padres e hijos ya era difícil, de lucha constante, prohibiciones, broncas y castigos, es más probable que el niño se muestre más irritable ante la llegada de un hermano.

Conductas de los niños celosos

No se puede afirmar que los celos se manifiesten en todos los niños de la misma manera; pero las conductas más habituales que se dan como consecuencia de ello son las siguientes:

• Cambios en el comportamiento: desobediencia, negativismo, oposicionismo, llanto, rabietas, demanda constante de atención, preguntas constantes sobre si lo quieren, aislarse y no comunicarse, querer parecerse a un bebé, o cuidar y querer mucho a su hermano para parecerse a sus padres,...

• Conductas regresivas: emitir conductas propias de etapas anteriores del desarrollo que ya se daban por superadas, como orinarse en la cama o encima, usar un lenguaje más infantil, pedir otra vez el chupete, el pañal o el biberón, hacer que no sabe hacer cosas que ya sabía hacer sólo (dormirse, comer, vestirse,...), no querer ir al colegio para que la madre no se quede sola con su hermano, etc.

• Somatizaciones: dolor de barriga o de cabeza, insomnio, pesadillas, falta de apetito, cansancio,...

• Rivalidad: verbalizaciones y acciones de envidia y resentimiento hacia el hermano, incluso agresividad y rechazo. 

Cuando los celos infantiles se convierten en un problema

Como hemos dicho, los celos infantiles son algo normal y transitorio en la inmensa mayoría de las ocasiones. Sin embargo, si se mantienen en el tiempo y no se gestiona la situación de manera apropiada, pueden provocar un estancamiento o retroceso en algunos aspectos del desarrollo, incluso dar lugar a problemáticas psicológicas de mayor importancia, que pueden llegar incluso a la adolescencia y la vida adulta (comparaciones con los demás por falta de autoconfianza). 

Se puede decir que los celos son problemáticos cuando se dan las siguientes circunstancias:

Hermanos con necesidades especiales

Cuando un niño tiene un hermano con alguna discapacidad física o cognitiva, o padece alguna enfermedad crónica, tiene que convivir con que su hermano reciba mayor número de atenciones que él, además de que se le solicite ayuda en el cuidado de éste. Estas relaciones pueden tener circunstancias positivas y negativas. Por una parte, se despierta el fortalecimiento del carácter, madurez, empatía, responsabilidad; mientras que por otra pueden existir celos, frustración por no poder acudir a ciertos actos familiares o sociales, responsabilidades prematuras que sobrepasen al niño, aislamiento al sentirse en un segundo plano y desatendido, o de culpa por considerar que no tienen derecho a quejarse por nada, ya que su hermano está en peor situación que él.

Algunos consejos preventivos

Debiendo tener en cuenta la particularidad de cada caso, se pueden tener en cuenta una serie de recomendaciones generales que pueden prevenir que los celos infantiles se conviertan en un problema mayor.

Antes del nacimiento:

• Evitar una actitud de preocupación ante los celos, pues son normales y son un medio de crecimiento y maduración de nuestros hijos.
• Tenga presente que distanciar el nacimiento de los hermanos entre dos y tres años puede evitar la aparición de los celos o que sean más leves.
• Dar explicaciones al niño sobre el embarazo, que escuche los latidos, note las patadas, leer algún libro adaptado a su edad sobre la llegada de un hermanito.
• Si hay que cambiar al niño de habitación hacerlo con antelación, para que no asocie la llegada del hermano con el cambio.
• Mantener las rutinas del niño, especialmente si tiene que irse a casa de los abuelos unos días.
• Reforzar todas las conductas positivas que tenga el niño hacia el embarazo de su madre.

La vida diaria con los niños:

• Dedicar tiempo exclusivo, sin interrupciones, tranquilo y de calidad al hermano mayor, en el que tenga oportunidad de satisfacer sus necesidades emocionales.
• Pasar tiempo con los dos niños juntos que, igualmente, sea tranquilo y de calidad.
• Reforzar los comportamientos adecuados de gestos de cariño, cuidado, cooperación, etc.
• Ignorar las conductas de celos. No hagas caso a sus llamadas de atención.
• Evitar las comparaciones entre los hermanos, ya que promueve la rivalidad.
• Dar mucho énfasis a las ventajas de ser mayor

Estas consejos son meras orientaciones preventivas, no una intervención psicológica. En caso de que los celos se conviertan en un problema, póngase en contacto con nosotros, o acuda a otro psicólogo infantil especializado, que base sus intervenciones en la evidencia científica disponible a día de hoy. No acuda a pseudoprofesionales, que no tienen preparación ni están habilitados legalmente para ello, y evite las pseudoterapias, que puedan aparentar ser psicología; pero no lo son. Tenga cuidado también con los libros que hay en la sección de psicología de las librerías, ya que buena parte de ellos no son de psicología de verdad, aunque pueda parecerlo.

Para saber más y mejor:

• Delibes, M. (1973) El príncipe destronado. Barcelona: Ariel.

• Hidalgo, E. (2010). Los celos infantiles. Revista Digital Enfoques Educativos, 55, 168-177.

• Ortigosa, J.M. (2007) El niño celoso. Madrid: Pirámide.

• Ortigosa, J.M (2008) Mi hijo tiene celos. Madrid: Pirámide.

• Pereda-López, M.A. (2016) Intervención cognitivo-conductual en un caso de celos infantiles. Revista de Psicología Clínica del Niño y del Adolescente, 3, 1, pp. 53-58.

• Rosa, A.I.; Olivares, J.; Sánchez, R. (2011) Tratamiento psicológico de un caso de celos infantiles. En F.X. Méndez, J.P. Espada; M. Orgilés. Terapia psicológica con niños y adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid: Pirámide.

• Aunque, como hemos visto, hay estudios sobre los efectos psicológicos del confinamiento, y experiencias anteriores recientes de confinamiento, estamos ante una situación, en cuanto a duración y extensión geográfica, desconocida para nuestra generación, por lo que hacer afirmaciones rotundas sobre los efectos de esta pandemia me parecen aventurados y especulativos, y habrá que ver con el paso del tiempo si se cumplen esos augurios o no.

• El impacto psicológico del COVID19 y el aumento en el número de afectados va a ser evidente; pero conviene enfatizar que una amplia mayoría de la población, no sufrirá trastornos psicológicos por ello (Taylor, 2019).

• No existen un número de estudios suficiente en población infantojuvenil como para realizar ciertas afirmaciones anticipatorias.

• Alarmar y saturar los medios y redes sociales de consecuencias psicológicas masivas y catastróficas, algunas de ellas alentadas por profesionales de la salud mental, pueden producir contagio emocional y una profecía autocumplida que provoquen innecesariamente un aumento e intensidad de reacciones psicológicas desagradables.

• No hay que patologizar reacciones emocionales normales ante las situaciones de estrés que puede conllevar la pandemia. La inestabilidad emocional, la ansiedad, estados de ánimo bajo, la irritabilidad, etc., son respuestas emocionales desagradables normales, que todos experimentamos y que no deben ser tomadas a priori como negativas o patológicas.

• Habrá que tener en cuenta factores de riesgo y de protección, para valorar las reacciones psicológicas y la intensidad de las mismas, para considerarlas como normales o patológicas. Así habrá que tener en consideración aspectos como:

• Factores socioeconómicos: espacio físico del domicilio, recursos materiales y económicos, situación laboral de los adultos cuidadores.

• Factores familiares: profesiones de riesgo; ingresos hospitalarios, muertes y cuarentenas dentro o fuera del hogar; estructuración familiar (ej.: divorcios), conflictos o situaciones anteriores que se puedan acentuar (ej.: malos tratos); personas mayores o enfermas dentro del hogar, soledad, ser hijo único, dificultades de conciliación con el teletrabajo, etc.

• Factores personales: edad de los niños, temperamento o personalidad, fortaleza psicológica ante las dificultades y la frustración; y cómo ha podido influir el entorno en el desarrollo de estos rasgos, como los estilos educativos de los padres (autoritario, sobreprotector o negligente); estilos de afrontamiento, si han transmitido modelos resilientes o tendentes a la ansiedad y la depresión; personalidades más extrovertidas o introvertidas, impulsivas o autocontroladas; entornos más rutinarios y previsibles o desestructurados y caóticos.

• Factores de historia previa: que los niños padezcan trastornos psicológicos o del desarrollo previos que puedan hacer más difícil el confinamiento en determinados momentos, así como no poder recibir sus tratamientos; experiencias estresantes previas en la familia (ej.: duelos previos), que puedan haber generado recursos de afrontamiento de las dificultades o, al contrario, haberles debilitado y hacerles sentir indefensos y sin habilidades para superarlas.

• El desborde de los servicios públicos de Salud Mental no puede servir como referente para medir las consecuencias catastróficas en la población, ya que dicho sistema sufre históricamente de una estructura raquítica y de escasos recursos humanos, como también ha ocurrido en China. Por tanto, el desborde de los servicios de salud mental de China tampoco pueden servir como referente.

• Hay que ser muy prudente con los estudios que se están llevando a cabo durante la actual pandemia, realizados mediante cuestionarios por Google Forms, y las posibles variables no controladas que supone ello (tipo de preguntas que pueden inducir ciertas respuestas, control y representatividad de las muestras de las personas que contestan dichos cuestionarios, etc.), y de las conclusiones a las que hacen referencia. En éste punto quizá esté equivocado porque no soy experto en metodología; pero me pregunto si no habrá mayor tendencia a contestarlos por aquellos que sí padecen síntomas (o sus hijos) y, por contra, no se molestan en contestarlos los que no tienen hijos que presenten problemas psicológicos o de conducta. Además, en algunos de los ítems de dichos cuestionarios, no existe ninguna opción en la que puedas indicar que tu hijo no presenta ningún síntoma, permitiéndote, como mucho, poner que lo tiene en un pequeño grado. Por no hablar del bombardeo a cuestionarios que está habiendo estos días (Espada et al., 2020)