Como indicamos en una entrada anterior, la adquisición del control de los esfínteres es uno de los hitos evolutivos más importantes de los primeros años de vida, en el camino desde la total dependencia a una completa autonomía. Existe una secuencia habitual en la adquisición del control de esfínteres que comienza con el control nocturno de la caca, el control fecal diurno, posteriormente el control de la orina diurno y, por último, el control nocturno de la orina. Sin embargo, existe una gran variabilidad respecto a la edad en la que se consiguen, dependiendo de cuestiones biológicas (ej.: madurez neurológica, si es niño o niña,...),  como de cuestiones ambientales (ej.: pautas educativas de los padres). A pesar de esa variabilidad, lo habitual es que se inicie el entrenamiento en su control sobre los 18 meses y termine entre los 3 y los 5 años. Pasados estos años, la ausencia de control de la orina (enuresis) o fecal (encopresis) se considera problemática.

¿Qué es la enuresis?

Es la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños mayores de 5 años, edad que se considera suficiente para tener la madurez biológica y cognitiva para haber adquirido su control, sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia (ej.: diabetes), o que sea producido por estar bajo algún tratamiento con diuréticos.

Respecto a esta definición, existen autores que son referentes en la materia, que matizan que cuando se da voluntariedad no debería considerarse enuresis, sino un problema de conducta. Estos autores consideran que sólo debería emplearse el término enuresis en los casos en los que los niños no son capaces de controlar la micción, orinándose encima, aunque les gustaría no haberlo hecho.

Para ser considerado enuresis debe existir una frecuencia de al menos dos veces por semana, una duración mínima del problema, que se establece en tres meses, y unas consecuencias de malestar personal, así como sus posibles consecuencias de deterioro social en diferentes ámbitos (familiar, social, escolar,...).

Puede ser nocturna, diurna o mixta, siendo la nocturna la más frecuente. Dentro de la diurna hay que diferenciar la incontinencia de urgencia, caracterizada por episodios súbitos de urgencia y presencia de inestabilidad del detrusor; y aplazamiento del vaciado, en el que el niño retrasa voluntariamente la evacuación, reteniendo la orina hasta que no puede más y moja la ropa. Se considera enuresis primaria, cuando el niño no ha adquirido nunca el control de la orina; y enuresis secundaria, cuando habiendo sido capaz de hacerlo durante un tiempo (se establece unos 6 meses), vuelve a perder el control sobre la orina.

Se estima que en torno al 5-10 % de los niños de 5 años la padecen, descendiendo conforme subimos en edad, al 3-5% a los 10 años; y al 1% en mayores de 15 años. Es más frecuente la nocturna, en torno al 10% de los niños de 5 años, que la diurna, inferior al 1%. Igualmente, es mucho más frecuente la enuresis primaria que la secundaria. La enuresis es el problema más común en población infantil tras los de ansiedad y de conducta. En general, la enuresis es más frecuente en niños que en niñas. Sin embargo, la enuresis secundaria y la diurna son más frecuente en niñas.

Causas de la enuresis

El origen de la enuresis es multicausal, es decir, puede ser la combinación de diversos factores, como los siguientes:

• Madurativos. Los niños no perciben ni controlan por completo los miembros inferiores cuando nacen, sino que es un proceso paulatino en los primeros meses y años de la vida. Dependiendo de la madurez neurológica comienzan a andar entre los 9 meses y cerca del año y medio, con la mejora de la propiocepción y control motor de la cintura y las extremidades inferiores. En la corteza cerebral van madurando las áreas sensoriales y motoras primarias, en las subáreas dorsales y mediales superiores, a ambos lados de la cisura central, y sus conexiones, y con ello la propiocepción y el control motor de las áreas implicadas en la micción, es decir, poder percibir que tiene la vejiga llena, y controlar la micción, lo que no ocurre hasta los dos años aproximadamente.

• Fisiológicos. Entre estos factores se encuentran: una posible sobreproducción de orina (poliuria); que el detrusor realiza contracciones involuntarias antes de que la vejiga se llene, teniendo una incontinencia que le lleva a orinarse; un posible fallo renal que limita la secreción de vasopresina que impida que la vejiga se llene en exceso; capacidad vesical reducida; o la existencia de un sueño demasiado profundo. Falta más investigación que respalde de forma concluyente algunas de estas posibles causas.

• Genéticos. en más de la mitad de los casos existe antecedentes familiares de primer grado (padres, hermanos). Si ambos padres han padecido enuresis, la probabilidad aumenta hasta el 77%. También se ha encontrado implicación de diversos genes en la enuresis; pero los estudios no son concluyentes y se debe avanzar más en la investigación.

• Aprendizaje. El niño debe aprender ciertas habilidades para el control voluntario de la micción. Tras reconocer señales de que tiene la vejiga llena ser capaz de comunicarlo (no pueden hasta los dos años aproximadamente), aprender a contraer los músculos de la pelvis y el esfínter para retener la orina y poder retener y posponer la orina hasta llegar al baño, saber relajar dichos músculos para iniciar la micción voluntariamente (no pueden hasta los 3 años según los casos), y ser capaz de frenar la micción una vez iniciada y reanudarla (la mayor parte de los niños no lo adquiere hasta los 3-4 años),  Estas habilidades llegan a automatizarse hasta poder despertarse cuando la vejiga está llena. Sí que está claro que algunas pautas educativas paternas y la existencia de circunstancias adversas dificultan el aprendizaje del control vesical. Aspectos sociodemográficos, el divorcio de los padres, problemas emocionales o la institucionalización están relacionados con mayor porcentaje de casos de enuresis.

• Alimentación: pasar de tragar alimentos líquidos a masticar alimentos sólidos, establecer horarios de comida, uso de cubiertos, comportamiento en la mesa, dieta,...

• Vestido: quitarse y ponerse la ropa, calzarse, abotonarse, atarse los cordones de los zapatos, elección de la ropa,...

• Sueño: establecimiento del ciclo sueño-vigilia, inicio y mantenimiento del sueño nocturno, dormir solo, retener esfínteres durante el sueño,...

• Aseo e higiene: retirada del pañal, uso del baño, cepillarse los dientes, bañarse, peinarse,...

• Orden: recoger y ordenar los juguetes, la habitación,...

• Habilidades sociales relacionados con las salidas familiares, hacer la compra, hacer encargos,...

Por tanto, uno de los grandes aprendizajes que hacen los niños en los primeros años de vida es el control de esfínteres y, como consecuencia, la retirada del pañal. Los niños, salvo excepciones, van adquiriendo el control de esfínteres en este orden: la caca de noche, después la caca de día, el pipí de día y, por último, el pipí de noche.

Cuando empezar

Antes de empezar, hay que abandonar actitudes que generen ansiedad y prisa. Hay niños que controlarán los esfínteres antes y otros que lo harán un poco más tarde, igual que los hay que andan o hablan antes. Tampoco lo dejes a la divina providencia y que ocurra espontáneamente, dejando pasar el tiempo sin más. Tienes que guiar a tu hijo a alcanzar este gran paso en su desarrollo. Adelantar el aprendizaje o dejar pasar el momento adecuado puede traer dificultades, y cada niño, como hemos dicho, tiene su momento. 

Si tu hijo va a la escuela infantil, apóyate en las orientaciones de las profesoras, que lo llevan haciendo durante años, con muchos niños y niñas de características diferentes, desde los que lo ponen más fácil hasta los que tardan más en conseguirlo, por lo que deberás tener confianza en ellas y apoyarte en su criterio profesional. Esto es especialmente importante en las madres y padres primerizos que no cuentan con experiencia previa. Insisto. Confía en la "seño" de la "guardería" de tu hijo y coordínate con ella.

¿Y cómo me doy cuenta que es el momento adecuado de mi hijo para empezar? Hay que estar atentos a ciertos indicios que nos van indicando que ha llegado la hora, generalmente, entre los 18 y 24  meses, como los siguientes:

• No le gusta estar sucio y busca al adulto para que lo cambie.
• Le molesta llevar pañal e intenta quitárselo.
• Se retira o hace una parada en la actividad que está realizando para hacer caca. Algunos se van a un rincón de la habitación o de la casa, de pronto están calladitos y se ponen rojos.
• Tiene equilibrio para permanecer sentado en el orinal, es capaz de estar un rato sentado atendiendo a una tarea de pocos minutos (un cuento breve, una canción, una conversación).
• Las deposiciones se reducen a unas pocas al día (dos o tres), son regulares y el pañal permanece seco durante varias horas.
• Entiende y cumple órdenes sencillas y trata de imitar conductas de sus padres.
• Se baja el pantalón sin ayuda (hay que procurar facilitarle la tarea con ropa cómoda de quitar, que sea elástica en la cintura).
• Pide hacer cosas el sólo ("¡No!, ¡yo solito!").
• Puede ir andando rápido al baño.
• Sabe y es consciente de que los adultos vamos al baño porque nos ha visto.

Mientras tu hijo no cumpla con estos requisitos previos no te plantees empezar y ten paciencia. No deben cumplirse todos; pero sí que se vean buena parte de ellos. Algunas de estas situaciones se pueden ir potenciando. Por ejemplo, que nos acompañe al baño para que nos vea y nos quiera imitar, especialmente el progenitor del mismo sexo, para que vea cómo funcionan las partes del cuerpo. Si quiere imitarnos se lo reforzamos. Contarle cuentos sobre el tema, poner a su peluche a hacer pipí,... Si empieza a pedir caca o pipí espontáneamente antes de hacérselo podemos aprovechar la ocasión para llevarlo al aseo.

El papá debe implicarse en participar del proceso en la misma medida que la madre, acompañar a su hijo en un momento importante, y no dejarlo todo en manos de mamá ¿Te vas a perder su cara de orgullo y su necesidad de ser felicitado por su padre? Es un momento muy bonito como para perdérselo, además de demostrar permanecer unidos como padres en los momentos importantes.

En qué momento hacerlo

No lo hagas el primer día que se te ocurra. Inténtalo en un puente o periodo vacacional, porque hay que dedicarle tiempo, tranquilidad y paciencia. También hay que evitar que coincida con momentos de cambios importantes, como el inicio del colegio, el nacimiento de un hermano, cambio de casa, irse a la casa de vacaciones, quitarle el chupete,... A veces, esos momentos pillan a contracorriente y nos dificultan hacerlo en el momento justo, o en el que a nosotros nos viene bien. Por ejemplo, puedes tener la intención de que lo aprenda en verano, justo antes de que empiece el curso; pero aún le falta un pelín más de madurez para hacerlo, y te tienes que esperar, por ejemplo, al puente de noviembre o al de diciembre para poder lograrlo, con dos o tres meses más de madurez. Existe un acuerdo general entre los especialistas que la edad ideal para empezar a controlar el pipí es entre los 18 y los 24 meses, más o menos, aunque depende del ritmo de madurez de cada caso. Las niñas, por lo general, aprenden antes que los niños. No lo dejes y esperes que le enseñe la "seño". No delegues en la seño algo que corresponde a los padres. No te pierdas un momento así. Esos cruces de miradas llenos de orgullo cuando consigue pequeños pasos son mágicos e irrepetibles.

Evita empezar el proceso en un momento que el niño tenga la barriga revuelta, o esté estreñido, para evitar que el niño asocie ir al baño con un momento de dolor o desagradable. También evita hacerlo si está muy resfriado.

Dónde hacerlo

Que esté en un entorno tranquilo, conocido y previsible, aunque tampoco es necesario que dejes de hacer tu vida como adulto. Eso sí, si eres una persona que llevas una vida social muy ajetreada a lo mejor te tienes que tomar un paréntesis y bajar un poco el ritmo. Si sales, cerciórate siempre que tienes cerca un baño para cambiarlo. En cualquier caso, debes ser consciente que te toca centrarte en este proceso, que dura normalmente unos pocos días (el control del pipí diurno), y tendrás que amoldarte y aceptar las posibles incomodidades que te conlleve, como llevar ropa para cambiarlo (aunque ya estarás acostumbrado a ir con media casa a cuestas desde hace un par de años). En algunos casos, ten en cuenta que el proceso se puede alargar y tienes que armarte de paciencia, especialmente con el pipí nocturno.

Prepara el baño para la ocasión. Compra un adaptador para el inodoro y otro para los pies (pequeño taburete o escalón), para subirse y apoyar los pies cuando está sentado. Puedes usar también un orinal, y poner a su peluche favorito a hacer pipí y caca, etc. Si usas un orinal lo puedes poner en el cuarto de baño junto al inodoro, para que imite a papá y mamá.

Hoy es un gran día

El día que se empiece el proceso de quitar el pañal ha de ser un día importante para el niño ¡Vas a empezar a hacer pipí y caca en el baño como papá y mamá! Hay que empezar a sentarlo en el aseo a ratitos cortos (no más de tres a cinco minutos para que no parezca un castigo), y con intervalos regulares, o si hace un par de horas que ha hecho pipí, y así aumentar las posibilidades de que haga pipí o caca. Cuando se lleve al aseo hay que  acompañarlo con comentarios de elogio de lo grande que es y lo bien que lo hace. Si sabéis que el niño, con cierta regularidad hace caca a una hora del día, ese es un momento perfecto para ponerlo. También es un buen momento nada más despertarse por la mañana, justo después de la siesta, o 15-30 minutos después de comer.

El objetivo inicial no es que haga pipí o caca, sino que esté sentado tranquilamente un rato. El niño tiene que ser el que se quita y se ponga el pantalón para que practique y lo automatice. Hay que premiarle todas aquellas conductas que acerquen al niño al objetivo final (bajarse los pantalones, sentarse en el orinal o inodoro, decir que tiene ganas, subirse los pantalones,...). Al terminar, unos tres a cinco minutos después, se mira con el niño si ha hecho algo y, si es así, se le felicita. Si no ha hecho nada, lo felicitamos por haberse quitado el pantalón, haberse sentado y haberse puesto el pantalón de nuevo.

Para evitar generarle agobios con el hecho de que haga pipí o caca no hay que estar preguntándole muchas veces durante todo el día si tiene ganas de ir al aseo; pero si percibimos que las tiene lo animamos a que lo haga. El niño tiene que asociar el hecho de ir al aseo con un momento de tranquilidad (¿acaso nosotros, los adultos, no necesitamos tranquilidad en el aseo?). Si el niño se niega, ten tranquilidad, se guarda el orinal o el adaptador y se busca otro momento. Nada de presiones, enfados o nervios, de frases tipo "eres un cagón", "eres un bebé" o comparaciones con otros niños que ya lo han conseguido ("eres el único de tu clase que no sabe ir al baño sólo").

Hay niños que les puede dar miedo el váter, fantasear con monstruos que se lo quieran tragar, o que les parezca que pierden un trozo de su cuerpo cuando la caca se cuela en el váter. Algunos incluso les da pena la caca. Si se dan estas situaciones se puede empezar por un orinal, o puedes decirle que la caca se va un mundo especial donde son felices, por ejemplo.

Cuando el niño sea capaz de ir tranquilo al baño será el momento de quitarle el pañal durante el día, manteniéndolo de noche y en la siesta. Si el niño se hace pipí encima hay que permanecer tranquilos, no reñir al niño, decirle que no pasa nada, que se intentará a la próxima. Cuando el niño se manche, tiene que colaborar en cambiarse. Está comprobado que el niño que ayuda en cambiarse y asearse acelera el proceso de aprendizaje. También puede resultar aconsejable que, cuando se haga pipí, llevarlo al váter para que se siente un tiempo muy breve.

Cuando lo haga en el aseo, se puede utilizar un sistema de premios mediante pegatinas en una cartulina que pegamos en el aseo (esto es una técnica psicológica que se llama economía de fichas). Cuando consiga un número de pegatinas seguidas se le dará un premio que le resulte agradable. Los premios se irán espaciando progresivamente, teniendo que permanecer seco más días seguidos. Una vez lo consiga, se puede pasar el cuadro de pegatinas al aprendizaje nocturno. Para aprender cómo funciona una economía de fichas consulta con tu psicólogo infantil de confianza (la "seño" de tu hijo también sabe cómo funciona).

En el momento que consiga encadenar, al menos, quince días seguidos haciéndolo en el váter, pasamos a quitar el pañal por la noche. Puedes empezar cuando veas que tu hijo, al levantarse por las mañanas, empieza a tener el pañal seco. Una vez se dé el paso de quitarle el pañal nocturno, no se debería dar marcha atrás, independientemente de las veces que se haga pipí en la cama. Igualmente, cuando lo consiga hay que felicitarlo de forma efusiva y hacerle comentarios agradables. Se puede utilizar el cuadrante con pegatinas como ya hemos dicho. Esta parte del proceso puede ser la que se alargue más, incluso puede durar meses y años en algunos casos. Te toca tener paciencia en estos casos.

Dificultades

Este proceso que hemos descrito es la forma general del procedimiento a seguir con los niños para enseñarles a controlar los esfínteres. Siguiendo estas recomendaciones, la mayoría de niños y niñas adquieren el control de esfínteres en pocos días (el pipí nocturno puede alargarse, como ya hemos dicho). Sin embargo, existen niños que tienen más dificultades en este aprendizaje, pudiendo ser por cuestiones de salud (que tendrá que descartar su pediatra), o por cuestiones ambientales (no aprender hábitos, no querer crecer porque tiene un hermanito, miedo a ir al aseo de noche, miedo al váter,...), debiendo analizar detenidamente con un profesional especializado las posibles causas y cómo afrontarlas. En algunos casos pueden darse dificultades de mayor índole como la enuresis (dificultades con el pipí) o encopresis (dificultades con la caca), que trataremos en otras entradas.