Las disfunciones cognitivas que es posible observar en los niños con trastorno del aprendizaje se pueden atribuir, entre otras cuestiones, a las diferencias funcionales entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Desde el punto de vista madurativo, los procesos de desarrollo de los hemisferios cerebrales durante los dos primeros años son fundamentales en la organización funcional del cerebro, y los fenómenos de lateralización cerebral forman parte de esos procesos madurativos. Durante mucho tiempo, dada la importancia que se le daba a los fenómenos verbales, el hemisferio izquierdo se consideró como dominante o hemisferio mayor, y el hemisferio derecho como no dominante o menor (Springer, Deutsch, 1997; Semrud-Clikeman, Hynd, 1990).

En los últimos años se ha esclarecido la importancia que cada uno de los hemisferios cerebrales tiene en los procesos funcionales, cognitivos y emocionales de los individuos. Aunque ambos hemisferios trabajan conjuntamente y de forma complementaria, hay diferencias en el procesamiento de la información entre ellos. Las diferencias entre los dos hemisferios no sólo se limitan al tipo de información que procesan, o a diferencias anatómicas, sino adicionalmente a la manera de cómo la información se procesa intrínsecamente en cada uno de ellos (Semrud-Clikeman, Hynd, 1990; Malone, Kershner, Swanson,1994). Además de las consideraciones funcionales, existen variaciones y diferencias anatómicas, bioquímicas y madurativas que desempeñan un papel importante en la comprensión de su funcionalidad (Acosta, 2000, Andreu, 2013). Desde hace años, es claro que el hemisferio derecho desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la atención, procesamiento de la información visoespacial y en la expresión e interpretación de la información emocional (Acosta, 2000). El lóbulo parietal derecho también es de gran relevancia en las matemáticas, especialmente en las operaciones que conllevan gran carga espacial (dígitos, líneas, ángulos, puntos), así como en tareas de estimación, comparación, comprensión y resolución de problemas abstractos, en las que el lenguaje no está implicado (Blakemore y Frith, 2011; Serra, 2013). Algunos autores afirman que el hemisferio derecho maneja mejor la información presentada por varias modalidades de información sensorial y el izquierdo maneja mejor la información presentada por única modalidad sensorial; el hemisferio derecho es más hábil en el procesamiento de información compleja, y las lesiones perinatales o en la infancia temprana ocasionan mayores repercusiones sobre el hemisferio derecho que sobre el izquierdo (Semrud-Clikeman, Hynd, 1990). Aunque son más fácilmente perceptibles y evidenciables los déficits en las habilidades verbales, se considera que los déficits en las habilidades no verbales pueden ser más incapacitantes, en la medida en que los déficits verbales tienen poco efecto en la experiencia no verbal; pero los déficits no verbales, por el contrario, tienen un gran impacto en la interpretación de los procesos verbales (Semrud-Clikeman, Hynd, 1990).

Si seguimos estos preceptos, veremos que los trastornos del aprendizaje que tienen su origen en las disfunciones del hemisferio izquierdo muestran déficit principalmente en funciones lingüísticas, en tanto que los del hemisferio derecho muestran déficit de orientación espacial, comprensión del lenguaje no verbal y dificultades en la interacción social (Rourke, 1987, 1988).

Diferenciación entre hemisferio izquierdo y derecho. García-Nonell et al. 2006

Dado que las alteraciones neuropsicológicas que caracterizan al TANV no afectan al lenguaje y si que afectan a capacidades que se relacionan con el hemisferio derecho, Rourke (1987, 1995), postuló su vinculación con dicho hemisferio. Así, el TANV se caracteriza por dificultades en el procesamiento de información nueva, en la construcción de esquemas originales y en el procesamiento verbal de información con contenido emocional y visoespacial. Además, el hemisferio derecho se desarrolla más rápidamente que el izquierdo, por la participación en los primeros años de vida en la comunicación prelingüística y en las experiencias emocionales a través de sonidos, imágenes, dibujos (Rigau-Ratera et al., 2004).

Por otra parte, Rourke (1987) hacía referencia a la importancia de la sustancia blanca en el origen del trastorno. Las dificultades propias del TANV podría ser consecuencia de lesión, problemas del neurodesarrollo o disfunción en la sustancia blanca del hemisferio derecho y de las fibras que comunican ambos hemisferios. En concreto, las fibras de asociación (intrahemisférica), comisurales (interhemisférica) y de proyección (cortico-subcortical) pueden provocar dificultades en el procesamiento de estímulos novedosos por el hemisferio derecho, perdiendo eficiencia cognitiva, afectiva y de flexibilidad social, y a una mayor necesidad de los sistemas verbales de comunicación, aprendizaje e interacción. García-Nonell et al. (2006) refieren, a través de estudios de neuroimagen, la existencia de leves anomalías de sustancia blanca en el hemisferio derecho y, en especial, las fibras que conectan ambos hemisferios. Hay que recordar que, según Gur, Packer, Hungerbhuler, Reivich, Obrist, Amarnek (1980), comparando ambos hemisferios, existe una proporción mayor de sustancia blanca en el hemisferio derecho, mientras que en el izquierdo hay una mayor proporción de sustancia gris.

Según Rourke (1995), la presentación del fenotipo clásico de los TANV depende de tres aspectos:

1. Cantidad de sustancia blanca disfuncional o que es destruida o lesionada; 
2. Estado del desarrollo del individuo, cuando ocurre la lesión; 
3. Desarrollo y mantenimiento de la conducta aprendida. 

La lesión de la sustancia blanca del hemisferio derecho en cualquier momento del desarrollo ocasionará una alteración permanente en la adquisición de nueva información. En el hemisferio izquierdo la sustancia blanca es esencial para el desarrollo; pero no para el mantenimiento específico de una función. Por ejemplo, una vez que el lenguaje se ha adquirido y automatizado adecuadamente (no antes), las lesiones deberán ser muy extensas para afectar de una manera global el funcionamiento lingüístico del individuo. De esta manera, es necesaria la existencia de una lesión suficientemente extensa de la sustancia blanca, que afecte especialmente los procesos de integración intermodal, para que las características del TANV se hagan evidentes.

¿Qué es el TDAH?, ¿qué no es?, ¿es el nombre adecuado?, ¿cómo definirlo definitivamente después de intentarlo durante doscientos años?, ¿es suficiente cómo está clasificado hoy día?, ¿deberíamos volver a redefinirlo por enésima vez?, ¿está la etiqueta tan manoseada por todos que ha dejado de valer tal y como la conocemos?, ¿es insuficiente con lo que ponen las clasificaciones?, ¿tienen base sólida esas clasificaciones?, ¿cómo son las reuniones en las que los grupos de trabajo deciden esas clasificaciones y el porvenir de las personas? (lean a Allen Frances y a otros referentes que participaron), ¿y cómo influye la industria farmacéutica?, ¿cómo condicionan los seguros sanitarios privados estadounidenses en la elaboración de esas clasificaciones para decidir qué cubren y qué no?, ¿por qué hay instituciones relevantes en salud mental que, por unas razones u otras, han decidido prescindir de ellas?, ¿podemos trabajar sin clasificar, sin tener un lenguaje común para situarnos un poco? (aunque las clasificaciones nunca vayan a ser perfectas), ¿se debe mezclar el TDAH con otras categorías diagnosticas con la recurrida y facilona comorbilidad?, ¿déficit de atención como síntoma, como parte de un síndrome, como trastorno primario por sí mismo?, ¿y qué hacemos con el DAMP, el TANV, el TAP, el tempo cognitivo lento, el TDAH plus, el trastorno disejecutivo,...?

¿Por qué algunos dicen que se ha inventado?, ¿algunos de los que lo dicen, lo dicen así, sin más, o se refieren a la etiqueta en sí misma, a la clasificación, pero si aceptan que ahí hay algo?, ¿sobrediagnóstico, infradiagnóstico, mal diagnóstico?

¿Sobremedicados, inframedicados?, ¿por qué se medican a menores de seis años con metilfenidato, dexanfetamina o atomoxetina, algunos con menos de tres años?, ¿y qué hay del uso de los neurolépticos para el TDAH?, de hecho, ¿por qué se usan algunos psicofármacos off-label?, ¿por qué se usan los psicofármacos fuera de lo estrictamente aprobado por la FDA, la Agencia Europea del Medicamento y la Agencia Española del Medicamento, tanto en cuanto a trastornos como en lo referente a las edades que están estudiadas y son seguras? (y la guía NICE sólo aconseja el uso de metilfenidato, dexanfetamina y atomoxetina en mayores de cinco años [+]); ¿hay suficientes estudios sobre los efectos a medio o largo plazo de esos tratamientos?, ¿sólo a seis meses vista?, ¿y la terapia de conducta?, ¿y el entrenamiento a padres en técnicas de modificación de conducta?, ¿y las adaptaciones en los centros escolares en cuanto a metodología didáctica?, ¿y la atención especializada con suficientes orientadores y maestros especialistas en pedagogía terapéutica?, ¿y la formación del resto de docentes al respecto?, ¿y la coordinación entre sanidad y educación?, ¿y la estimulación cognitiva?, ¿y las plataformas digitales?, ¿y el neurofeedback?, ¿y la realidad virtual?, ¿y la estimulación magnética transcraneal?, ¿y el mindfulness que no ha demostrado mejorar la atención?, ¿y lo de las dietas de omega 3 que tampoco han demostrado que funcionan?, ¿y las guías de práctica clínica, que darían también para un debate profundo? (conflictos de intereses, financiación, composición de los equipos de trabajo,...).

¿A partir de qué edad es TDAH y hasta qué edad? ¿A partir de los seis, los doce, en base a qué? ¿Está suficientemente desarrollado el sistema atencional y el inhibitorio a edades tempranas en las que nos atrevemos a hablar ya de TDAH? (y a medicarlos, en lugar de enseñar técnicas de modificación de conducta a los padres, o a estimular el sistema inhibitorio) ¿Se tiene en cuenta que entre los 2-4 años los niños se muestran rebeldes, con rabietas y negativismo, con la consiguiente desesperación de los adultos que los rodean (con padres más mayores que antes), que lo primero que se preguntan es si será hiperactivo?

El neuropediatra, el psiquiatra, el neurofisiólogo, el pediatra, cualquier otro médico por el hecho de ser médico, el psicólogo clínico, el psicólogo sanitario, el neuropsicólogo, el psicólogo escolar, el psicopedagogo, el pedagogo, el orientador, la PT, el profesor universitario, el maestro, la asociación de padres de afectados, los padres en general, el legislador, el internet de las cosas, el vecino del quinto, el coach, o hasta el perro que no tengo ¿Aquí puede diagnosticar todo el mundo?

¿Y la especialidad de Psiquiatría Infantil para cuándo, o uno pocos meses del MIR son suficientes para saber todo lo que hay que saber?, ¿Y la de Psicología Clínica Infantil por el mismo motivo?, ¿por qué se ve a un paciente con sospecha de TDAH tres o cuatro meses después de derivarlo, o por qué una cita cada uno, dos o cuatro meses? (no conozco ninguna guía o estudio que diga que las sesiones deban ser con esa periodicidad para ser eficaces), ¿por qué se tira un niño más de una hora en la sala de espera de Salud Mental antes de que lo valoren de TDAH? (quizás forma parte de la evaluación ponerlo a prueba en la sala de espera), ¿por qué lo derivan a Psiquiatría, y no a Neuropediatría, si es un trastorno del neurodesarrollo?, ¿por qué hay asociaciones y asociaciones? (ya me entienden), ¿por qué hay sitios que de cada cien niños que llegan a ser valorados los cien tienen TDAH?, ¿por qué no se profesionalizan las cosas y sólo se recurre al voluntarismo y al voluntariado?, ¿por qué no se dotan los servicios sanitarios y educativos convenientemente?, ¿por qué no se le da importancia a la salud mental?

¿Por qué se hacen TAC o RMN por sistema?, ¿van a ver algo?, ¿EEG, PET,..., o evaluar síntomas conductuales observables mediante análisis funcional?; ¿evaluados con una escala simplona o con un único test simplón?, ¿es lo que diga la puntuación del test simplón y el clínico no opina, o no da un palo al agua porque el test es el que trabaja por él?, ¿me baso sólo en la información de los padres o llamo, y pregunto al colegio también, en donde el niño pasa mínimo 25 horas a la semana y se expone a numerosas situaciones que exigen un alto rendimiento cognitivo? (además de situaciones sociales muy variadas) ¿Y los informes llenos de tablas y puntuaciones, o imágenes de cerebros sofisticadas, o lenguaje rimbombante que no hay quien los entienda? ¿Y la evaluación neuropsicológica? (nótese el subrayado en lo de lógica) ¿Y por qué algunos se creen que tienen un don especial y su "evaluación" consiste en hablar diez minutos con un niño que no conocen de nada y ya está? (ni anamnesis, ni exploración cognitiva, ni entrevista a padres, ni analizar historia clínica y académica, ni pedir información al colegio,..., ¡NADA!, ¡porque yo lo valgo!, o porque tengo el título de no sé qué) ¡Ah! y los que cobran un pastizal por la evaluación porque así son "mejores" profesionales (una vez más ¡porque yo lo valgo!).

¿Valen para algo las investigaciones con muestras seleccionadas con esas escalas simplonas, por mucho que se publique en revistas del primer cuartil del JCR?, ¿se hacen afirmaciones rotundas de que tal cosa produce TDAH, o que tal tratamiento produce tal efecto, y cuando uno rasca un poco ya estamos con las dichosas escalas como base del estudio?

¿Y no serán las funciones ejecutivas? ¿y qué son y qué no son las funciones ejecutivas?; ¿la memoria operativa es memoria, atención, función ejecutiva?, ¿la inhibición es una función por sí misma o es una de las ejecutivas?; ¿y la atención alternante existe?; ¿y por qué la monitorización o la velocidad de procesamiento muchos no la tienen en cuenta?; ¿y si son las dificultades lectoras las que están cargando hasta el extremo la memoria operativa, y dejan a la atención sin posibilidad alguna de hacer su función; pero afirmamos sin rubor que el niño tiene TDAH?; y las cuestiones emocionales y motivacionales ¿no se tienen en cuenta al valorar las funciones cognitivas?, ¿y el entorno familiar?

¿Sigo? Mejor no.

¡Vaya lío! Cuantas preguntas, cuántas dudas, cuántos enigmas; pero cuanto atrevimiento hay por parte de todos para hacer afirmaciones rotundas, en un sentido, en otro, o sin sentido, pero con aparente seguridad, para que los demás vean que sé mucho. Algunos parece que dicen: ¡la razón la tengo yo, que soy un ser único tocado por la barita de la divinidad! Porque el resto no tenéis ni idea ¡faltaría más!. Ni los del pasado, ni los del presente ¿Qué sabrá este, o aquel otro, o ese sitio? Pero claro, no todo vale, no vale la opinión de todo el que pasaba por allí. Ni valen todos los que tienen un título, y mucho menos los que no lo tienen. Porque hasta hay coaches para el TDAH. Sí señor, con un par.

Lo que deben tener claro es una cosa. No confíen en alguien que no se haga todas estas preguntas (y más) y tengan claras, al menos, algunas de las respuestas. Ni tampoco en alguien que quiera aparentar que lo sabe todo y no duda de nada. Porque, por mucho que nos cueste aceptarlo, no hay respuestas para todas las preguntas. Y la ciencia avanza, aunque no tan rápida como algunos quieren hacer creer. Porque hablamos de la cosa más extraordinaria, fascinante, compleja y de difícil acceso que hay sobre la faz de la tierra: el cerebro y la mente. Pero, ¿la mente existe? ¡Ups! Vale, vale, no empiezo otra vez. ;)

El término de trastorno o dificultades de aprendizaje se atribuye a Kirk y Bateman (1962), que lo definieron como <<un retraso, perturbación o desarrollo retrasado en uno o más de los procesos del habla, lenguaje, lectura, escritura, aritmética, u otras materias escolares, como consecuencia de un hándicap psicológico causado por una posible función cerebral y/o por trastornos emocionales o de conducta. No es resultado de retraso mental, privación sensorial o de factores culturales o instruccionales>>.

Como alternativa a estas clasificaciones, con tantos seguidores como detractores, la NJCLD (National Joint Committee for Learning Dissabilities, 1990, 1994, 2016), una organización americana que aglutina numerosas asociaciones profesionales relacionadas con las dificultades de aprendizaje, define estas como: un término general que hace referencia a un grupo heterogéneo de alteraciones que se manifiestan en dificultades en la adquisición y uso de habilidades de escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas. Estos trastornos son intrínsecos al individuo debido a disfunciones del sistema nervioso central y pueden tener lugar a lo largo del ciclo vital. Problemas de conductas de autorregulación, percepción social e interacción social pueden coexistir con las dificultades de aprendizaje; pero no constituyen en sí mismas un trastorno del aprendizaje. Aunque las dificultades de aprendizaje, pueden coexistir con otro tipo de dificultades (como impedimentos sensoriales, discapacidad intelectual, trastornos emocionales) o con influencias extrínsecas (tales como diferencias culturales, instrucción inapropiada o insuficiente), no son resultado de aquellas condiciones o influencias.

A partir de estas y otras definiciones surgen algunos interrogantes:

Cuando hablamos de trastornos de aprendizaje, ¿sólo hablamos de estas tres áreas: lectura, escritura y cálculo? (y del aprendizaje no verbal, aunque de éste se habla mucho menos, quizá por ser no verbal) ¿Sólo aprendemos estas habilidades en la vida, o en la escuela?

Y si sólo hablamos de algunos de los aprendizajes escolares, lectura, escritura y cálculo, ¿se pueden "trastornar"? Si se pueden "trastornar", ¿se puede también trastornar desenvolverte con las nuevas tecnologías?, ¿lo podríamos llamar disdigitalia, por ejemplo?, ¿o un déficit de una supuesta inteligencia digital? (que tarde o temprano se inventará como las otras, si no se ha inventado ya) ¿Llamamos "diamáxicos" a las personas que no hay manera de que aprendan a conducir? Como dice un gran neuropsicólogo español, si se me trastorna la escritura, ¿se me podrá trastornar el manejo del legón, o del balón de fútbol, o de la aguja al coser, o de vestirme? (bueno, de este último ya "existe" un trastorno) ¿Se nos trastorna lo que está fuera de nosotros, nuestra obra, o aquello que está dentro de nosotros y que nos permite obrar? Y si nos centramos en lo que está fuera de nosotros, ¿es el entorno y sus demandas, o ausencia de estas, el que también puede provocar que no podamos aprender una habilidad inventada por el ser humano, por el hecho de que este entorno influye en el desarrollo de nuestro interior? En definitiva, ¿es la obra, la habilidad, el invento, lo que se trastorna, o es nuestro interior biológico, en combinación e influencia mutua con el entorno y sus oportunidades, lo que no está en condiciones de permitirnos aprender esa habilidad? ¿Debemos, por tanto, llamarlos trastornos del aprendizaje, como dicen el DSM y la CIE, o dificultades, como dice la NJCLD y otros muchos?

Algo en lo que coinciden todas las clasificaciones es en afirmar que las influencias externas, como la instrucción inapropiada o factores psicosociales no deben ser tomadas como las causas de los trastornos de aprendizaje. En todo caso, si los problemas de aprendizaje estuviesen originados por el contexto social, por la falta pertinente de estimulación, la que estaría trastornada es la sociedad, por no facilitar los recursos adecuados para la instrucción de sus ciudadanos. Es decir, que deben existir problemas de aprendizaje a pesar de disponer de un entorno enriquecido y que posibilite aprender. Porque ¿no es cierto que existe una predisposición a padecer dificultades de aprendizaje cuando existen antecedentes familiares como para afirmar que su origen es biológico?, ¿no es cierto que también existen problemas de aprendizaje en todas las clases y entornos sociales?

También coinciden las definiciones en afirmar que el origen de las dificultades del aprendizaje no puede deberse a cualquier otro tipo de déficit sensorial, discapacidad intelectual, trastorno neurológico, motor o psicológico. Pero, ¿cómo influyen en esos aprendizajes académicos déficits cognitivos de lenguaje, atención, velocidad de procesamiento, memoria operativa, inhibición, planificación, flexibilidad cognitiva, praxias, gnosias..., que utilizamos para leer, escribir, calcular, y para todo aquello por lo que nos dé por aprender?, ¿existen ya problemas de base en esas áreas o circuitos destinados a unas funciones iniciales que después son utilizadas en esos aprendizajes creados por el ser humano?

En las últimas décadas, con el desarrollo de las técnicas de neuroimagen, la investigación en neurociencia cognitiva (en la que tiene un lugar muy destacado la psicología), se ha avanzado en el conocimiento de las bases neurocognitivas del aprendizaje escolar, así como se han confirmado otros conocimientos que ya se tenían hace mucho más tiempo en psicología cognitiva y psicobiología. Gracias a ellos, se puede afirmar que los aprendizajes académicos, como la lectura o la escritura, no están programados en el cerebro, no se han desarrollado de manera natural, no vienen de fábrica, son un artificio y, por tanto, no pueden trastornarse en sí mismos (como afirma el mismo neuropsicólogo español al que me refería antes, cuando critica con rotundidad términos como dislexia, discalculia o disortografía). Las influencias del ambiente, como el aprendizaje de la lectura y la escritura, producen cambios en el cerebro en zonas que en principio estaban destinadas a otras funciones, y cuando en estos cambios se da una falta de especialización y consolidación de los circuitos para esas funciones pueden dar como resultado las dificultades de aprendizaje que conocemos. Por ejemplo, el aprendizaje de la lectura supone conectar dos conjuntos de regiones cerebrales que ya están presentes en la infancia: el sistema de reconocimiento de objetos y el circuito del lenguaje. Ese sistema de reconocimiento de objetos o formas, como las caras, termina siendo un área de reconocimiento de letras y palabras, decisivo en la vía léxica de la lectura y la escritura (el área llamada letter box) (Dehaene, 2014, 2015). Es en ese proceso de reconversión neuronal en el que pueden tener origen los llamados trastornos del aprendizaje, partiendo de una predisposición genética previa (genética x epigenética, no genética + epigenética, como dice otro gran neuropsicólogo español).

Por supuesto, queda mucho por aprender al respecto del aprendizaje (escolar o no), y no es fácil resumir en una entrada lo que ya se sabe de conceptos tan complejos y de los que tanto se ha escrito (y más no siendo el que más sabe del tema ni el que ha originado nada de lo que se sabe); pero estos avances están permitiendo, o deberían hacerlo, el análisis de la eficacia de las metodologías de enseñanza existentes y desarrollar estrategias nuevas, así como herramientas de estimulación y rehabilitación cognitiva realizadas por expertos en la materia (no vale cualquier cosa), que permitan a su vez, también en manos de profesionales especializados, compensar o atenuar, que no curar, las dificultades o trastornos del aprendizaje, o como queramos llamarlos.

Como ya hemos comentado en entradas anteriores, las líneas que separan diferentes etiquetas diagnósticas, en muchas ocasiones, se solapan unas sobre otras, existiendo líneas difusas y síntomas comunes, no sabiendo del todo bien dónde acaba un trastorno y empieza el otro. Esto también queda reflejado en numerosos estudios genéticos, en los que se observa cómo etiquetas diagnósticas distintas comparten un déficit genético común. Por otro lado, está la socorrida comorbilidad que, en muchas ocasiones, no refleja la realidad de las cosas, dando lugar a la multiplicidad de etiquetas en una misma persona, o a la no diferenciación entre una dolencia primaria, que tiene entre sus síntomas déficits que puedan tentarte a utilizar otra etiqueta complementaria, a la que se llamará comórbida; pero que en realidad es errónea. Así, por ejemplo, una etiqueta que, entre sus síntomas, pueda tener dificultades atencionales, lleva a encadenar una etiqueta añadida de déficit de atención como comórbida a la primera, cuando no es tal. No es lo mismo tener dificultades atencionales como síntoma, que tener déficit de atención como trastorno. Estas fronteras difusas entre etiquetas diagnósticas, se hacen especialmente confusas en el TANV, donde hay que afinar especialmente respecto a etiquetas como el DAMP, el Asperger, el TAP o el Tempo Cognitivo Lento, la mayor parte de las cuales, aunque son realidades clínicas muy estudiadas, no están incluidas en las principales clasificaciones diagnósticas, tan consolidadas (o ya no tanto), como polémicas.

Por dicho motivo, vamos a hacer un repaso a estas otras etiquetas que se solapan entre ellas y, en mayor o menor medida, con el TANV.

Se estima que el 75% de los niños con TANV también cumplen los criterios para el TDAH, siendo más frecuente el subtipo inatento (Magallón y Narbona, 2009). Por dicho motivo, Gillberg (2003), profesor de la Universidad de Gothemburg, en Suecia, acuñó en los años setenta el término DAMP (Déficit de Atención Motórico Perceptivo), para referirse a la asociación del TDAH (este término surgió después en el DSM-III-R, refiriéndose, por tanto, a la Disfunción Cerebral Mínima, que era el término que se usaba entonces) con el Trastorno de Coordinación Motora, junto con dificultades en la integración perceptiva (Magallón y Narbona, 2009; Schlumberger, 2005; Gillberg, 2003).Gillberg, considera que el DAMP afecta al 1,5% de la población general en edad escolar, pudiendo asociarse a otros trastornos como el TEA (Gillberg fue quien acuñó también el término espectro autista y habla de una relación extrema entre TEA y DAMP), el trastorno de conducta, depresión, ansiedad, trastorno de personalidad antisocial, abuso de sustancias, trastorno de la Tourette y dificultades de aprendizaje en lectoescritura y cálculo, trastornos del lenguaje (desde dificultades en el ámbito receptivo-expresivo, semántico-pragmático, hasta problemas articulatorios y tartamudeo), fracaso escolar y disfunción ejecutiva. Los niños están sobrerrepresentados y las niñas infradiagnosticadas. Existe asociación con antecedentes familiares, riesgos perinatales (bajo peso y prematuridad) y factores de riesgo psicosocial (consumo de alcohol y tabaco en el embarazo). Estima que cerca de la mitad de los casos de TDAH, tienen Trastorno de la Coordinación Motora y, al contrario, la mitad de los casos de Trastorno de la Coordinación Motora padecen TDAH (Kadesjö y Gillberg, 1999). Según Gillberg (2003), el DAMP ha proporcionado el vínculo histórico entre el TDAH y el trastorno del espectro autista. 

En la evaluación del DAMP se hace necesario centrarse en explorar síntomas de inatención, impulsividad, hiperactividad, síntomas autísticos, tics, problemas de conducta, disfunción en el control motor (saltar con una pierna, mantenerse en equilibrio con una pierna, andar lateralmente, recortar un círculo en un papel, diadococinesia,…), dificultades de aprendizaje, cognición espacial y depresión.

Vaquerizo-Madrid et al. (2009), en su modelo de interpretación clínica de los fenotipos del TANV, que explicaremos posteriormente, consideran que el DAMP sería el fenotipo perceptivo, en el que predomina un acusado déficit de atención visual, además de torpeza motora, escasa organización espaciotemporal y pobre organización visual para las matemáticas. En el DAMP no están presentes los problemas en la cognición social y la pragmática del lenguaje que sí se dan en el TANV.

Los niños con TANV tienen puntos en común con el síndrome de Asperger. Por este motivo, algunos clínicos creen que el Síndrome de Asperger y el TANV forman parte del mismo continuo, o que el TANV podría ser un modelo cognitivo explicativo del Síndrome de Asperger. Los dos síndromes se describen como muy verbales; pero con dificultades sociales, bajas habilidades visoespaciales, prosodia característica y dificultades motoras. Tienen dificultades en la percepción social, con incapacidad para interpretar las emociones propias y las de los demás. Rourke ha descrito problemas en la percepción táctil y en aritmética en los niños con TANV; sin embargo, estas dificultades no se han estudiado en el Síndrome de Asperger (García-Nonell, Rigau-Ratera, Artigas-Pallarés, 2006). Se ha propuesto que el TANV podría ser un modelo explicativo de los déficits que aparecen en el Asperger. Sin embargo, la investigación ha ido apartando ambos trastornos, dado que, aunque comparten algunas características, existen otras que los diferencian de forma definitoria. En el Asperger predominan las dificultades en la pragmática lingüística y en habilidades mentalistas, con mayor evitación del contacto ocular y unos intereses más restringidos, mientras que la torpeza motora y los problemas para la comprensión visoespacial son más propios del TANV (Rodríguez y Cánovas, 2015). Los niños con TANV, en general, no presentan el patrón de intereses restringidos propio del Asperger; en el TANV no es habitual la presencia de rutinas y rituales comportamentales; por último, en los niños con Síndrome de Asperger las dificultades visoespaciales no están tan marcadas como en los niños con TANV (García-Nonell, Rigau-Ratera, Artigas-Pallarés, 2006).

Para Narbona, Crespo-Eguílaz y Magallón (2011), el TANV es un término impreciso que asume criterios de exclusión y, además, elude que el uso contextualizado del lenguaje puede verse afectado con relativa frecuencia. Estos autores proponen el término Trastorno del Aprendizaje Procedimental (TAP), por considerar que la dificultad nuclear afecta al desarrollo de ciertas habilidades perceptivo-motoras y de rutinas cognitivas que, normalmente, se usan sin especial esfuerzo al estar automatizadas, es decir, implican a la memoria implícita de procedimientos. Estas habilidades son esenciales en el progreso académico (procesos de lenguaje, automatización de la lectura, escritura y cálculo, estrategias motoras usuales y abordaje de tareas cognitivas que se repiten una y otra vez en tareas cotidianas de la vida diaria y de la enseñanza sistemática) (Crespo-Eguílaz y Narbona, 2009) y la desenvoltura social. Esta falta de automatización produce sobrecarga del sistema ejecutivo, provocando lentitud, cansancio e ineficacia en las tareas escolares. En los sujetos con TAP se da frecuentemente el déficit de atención y el uso inadecuado del lenguaje; pero sus rasgos son distintos a los del TDAH, a los del trastorno específico del lenguaje, y a los trastornos generalizados del desarrollo. Los autores mencionados estiman la prevalencia en el 1% de los escolares, con prevalencia mayor en los niños (7:1), y el TAP asociado al TDAH dos niños por cada niña (2:1).

El TAP se caracteriza por presentar trastorno del desarrollo de la coordinación motora (dispraxia del desarrollo). Es prominente el déficit en el aprendizaje motor, los gestos son desmañados (Gillberg, 2003), y aparecen excesivas sincinesias contralaterales o en bloque, que contaminan la elegancia, precisión, rapidez y eficacia de la conducta motora. Estas dificultades de control motor se han catalogado clásicamente como signos suaves o menores de disfunción cerebral (Fernández-Álvarez, 2007). En estos niños es evidente la torpeza motora en motricidad gruesa, como correr, saltar, andar en bici, nadar y otras actividades deportivas, y también en motricidad fina (manualidades, tareas plásticas, abrocharse los botones o los cordones, o manejar un lápiz). Otra característica es la dificultad de aprendizaje perceptivo-motor. Se dan alteraciones en los procesos del sistema atencional "de fuera a dentro" (discriminación visual, reconocimiento de los detalles y de las relaciones espaciales implícitas), así como en las habilidades de integración y organización visoespacial (gnosias visuales y praxias constructivas).

En el ámbito escolar se observan problemas de integración visoperceptiva, dificultades en la interpretación de referencias espaciales internas y externas (gnosias digitales, derecha-izquierda, diferenciación entre la parte y el todo) y problemas con la administración subjetiva del tiempo (duración de las tareas, reconocimiento de los días de la semana, etc.) (Narbona et al., 2011). Manifiestan problemas en la adquisición de referentes métricos, en el concepto del dinero y en la comprensión de los esquemas y las representaciones icónicas propias de los medios audiovisuales (Artigas-Pallarés, 2001). Se observan discrepancias significativas entre las habilidades verbales y las perceptivas-manipulativas, en favor de las primeras (Crespo-Eguílaz y Narbona, 2009). Según Narbona, Crespo-Eguílaz y Magallón (2011), el 84% de los niños con TAP presenta dificultades en matemáticas o lectura, o en ambas. En concreto, el 69% presenta discalculia y el 76% dislexia. En el caso del TAP+TDAH, el 84% presenta dislexia, y el 68% presenta discalculia. Desde educación infantil se observa escasa capacidad para las actividades manipulativas de motricidad fina (dibujar, pintar y recortar). Es probable la disgrafía motora (discaligrafía) (Narbona, Crespo-Eguílaz y Magallón, 2011, Schelumberger, 2005). En el período escolar se observan dificultades en los procesos de codificación de la lectura y escritura y en los procesos de adquisición y de comprensión de las operaciones matemáticas (por la implicación de las habilidades procedimentales), en el cálculo operacional (por la dificultad espacial en la alineación de las cifras) y en el razonamiento matemático (cuyo contenido de representación visoespacial).

En el apartado de la comunicación, si bien presentan buenas habilidades del lenguaje en cuanto a sus dimensiones formales (fonología, morfosintaxis y léxico) tienen dificultades en el uso pragmático del lenguaje (Rourke, 1989; Voeller, 1986; Hardanek y Rourke, 1994; Gross-Tsur et al., 1996) y también en la descodificación de los elementos comunicativos no verbales como las actitudes corporales, gesticulaciones, expresiones faciales, etc., debido a sus dificultades en el reconocimiento de claves visoespaciales. Ello le lleva a realizar interpretaciones erróneas o a dar respuestas inadaptadas al contexto, cayendo en la literalidad de la comprensión verbal, tanto en el discurso narrativo como en las conversaciones (Narbona et al., 2011), así como teniendo dificultades en las situaciones novedosas de interrelación social (Volden, 2004), o no sabiendo ajustar el lenguaje al tipo de audiencia o contexto específico (Rapin, 1996; Crespo-Eguílaz y Narbona, 2006), como ocurre en los niños con TEL; pero menos acentuado. Las dificultades en la comprensión de la información extraverbal (expresiones faciales, gestos, inflexiones prosódicas, como las ironías, bromas, dobles sentidos) tienen un gran impacto en la interpretación del discurso (Semrud-Clikeman y Hynd, 1990). Estos problemas pueden afectar a las relaciones sociales, tendiendo a actuar más con adultos.

Algunos síntomas descritos del Trastorno del Aprendizaje Procedimental

Dificultad en las praxias constructivas. Sincinesias contralaterales que restan elegancia a los movimientos. Dificultades en memoria implícita, que interviene en la adquisición gradual de hábitos cognitivos y motores. Preservados aspectos formales del lenguaje, como la fonología, la sintáctica, la comprensión y la gramática. Otros aspectos pueden estar afectados como la comprensión de relatos y acceso al significado de las palabras. Literalidad en la comprensión verbal, tanto en discurso narrativo como en conversaciones. Déficit en la pragmática del lenguaje. Problemas para el uso contextualizado del lenguaje. Dificultades en reconocer las ambigüedades del discurso, el lenguaje con sentido figurativo, la ironía y las bromas. La dificultad para automatizar procesos sobrecarga el sistema ejecutivo, ocasionando lentitud, cansancio e ineficacia en el trabajo escolar. Dificultades en los aprendizajes escolares (lectura y cálculo). Dificultades en la automatización de la lectura, la escritura y el cálculo. Dificultades en las relaciones sociales. Discrepancias significativas de rendimiento en tareas intelectuales verbales y no verbales en favor de las verbales. En torno al 70% presentan TDAH de tipo inatento. Dificultades en las habilidades de integración y organización visoespacial (gnosias visuales y praxias constructivas). Dificultades en la interpretación de las referencias espaciales internas-externas (gnosias digitles, derecha-izquierda, diferenciación entre las partes y el todo) Dificultades en la percepción del tiempo (problemas en la administración subjetiva del tiempo, reconocimiento de los días de la semana o de las épocas del año). Dificultades en la adquisición de los referentes métricos, en el concepto del dinero y en la comprensión de los esquemas y las representaciones icónicas propias de los medios audiovisuales. Los problemas en el lenguaje pragmático unidos a la incompetencia para los juegos físicos pueden conllevarle a que no pueda integrarse socialmente, pudiendo quedar fuera de grupos sociales. Pueden tender a relacionarse con niños de menor edad, que tengan menos en cuenta sus dificultades comunicativas y menor destreza física.

Romero-Munguía (2009), cree inconveniente cambiar el término TANV por el de TAP, ya que considera que el déficit en el aprendizaje procesal, que es el que se dice central en el TAP, también se da en otros trastornos como el TDAH, dislexia, TEL y TEA (Ullman, 2004). De hecho, el déficit en el aprendizaje procesal se da en mayor medida en el TEA que en el TANV (Romero-Munguía, 2002, 2008), ya que la gramática y la sintaxis depende de este tipo de aprendizaje, y el lenguaje estereotipado, repetitivo e idiosincrásico es más típico en el TEA (Rigau-Ratera, García-Nonell, Artigas-Pallarés, 2004). También se dan mayores problemas en los TEA de memoria declarativa visual y de percepción visual y táctil que en el TANV. Por tanto, los considerados síntomas centrales del TAP, como para considerarlo por sí mismo un trastorno, resultan estar más acentuados en otros trastornos.

Como hemos dicho anteriormente, el TANV está asociado en un porcentaje muy importante de casos con el TDAH, especialmente de tipo inatento. Cercano a este diagnóstico encontramos una categoría llamada Tempo Cognitivo Lento (Sluggish Cognitive Tempo). Las características predominantemente presentadas en el TDAH subtipo inatento incluyen síntomas similares al llamado TCL. Por este motivo, se plantean preguntas acerca de si el TCL refleja una categoría diagnóstica discreta distinta del TDAH (Becker, 2013).

Hay niños diagnosticados de TDAH que presentan problemas atencionales en gran medida; pero que son cualitativamente diferentes a aquellos con TDAH subtipo inatento. Éstos se caracterizan por somnolencia, ensoñación excesiva (soñar despiertos), confusión mental, parecen estar "como en las nubes", con comportamiento y pensamiento elentecido, hipoactividad física, letargo y apatía (Becker, 2013; Becker, Marshall, McBurnett, 2014; Barkley, 2011, 2014; Carlsson y Man, 2002; McBurnett, Pfiffner, Frick, 2001). La investigación ha ido derivando a considerar el TCL como una categoría distinta del TDAH que afecta a dominios distintos y que tiene unos síntomas distintos al TDAH (Barkley, 2014; Becker, Langberg, Luebbe, Dvorsky, Flannery, 2014; Becker, Luebbe, Fite, Stoppelbein, Greening, 2014; Bernad, Servera, Grases, Collado, Burns, 2014; Burns, Servera, Bernad, Carrillo, Cardo, 2013; Garner, Marceaux, Mrug, Pattersona, Hodgens, 2010; Hartman, Willcutt, Rhee, Penington, 2004; Jacobson, Murphy-Bowman, Pritchard, Tart-Zelvin, Zabel. Mahone, 2012; Lee, Burns, Snell, McBurnett, 2014; McBurnett, Villodas, Burns, Hinshaw, Beaulieu, Pfiffner, 2014; Penny, Waschbusch, Klein. Corkum, Eskes, 2009; Saxbe y Barkley, 2014). Es también evidente que con frecuencia coocurren TCL y TDAH, y se encuentran que, aproximadamente, el 60% de los jóvenes con TCL también tienen síntomas de TDAH clínicamente elevados (Barkley, 2013).

De muchas formas, los pacientes que tienen un perfil de TCL muestran síntomas opuestos a aquellos con características clásicas de TDAH. En lugar de ser hiperactivos, extrovertidos, entrometidos, impulsivos, sin medición de riesgos, etc., son pasivos, "soñadores de día", tímidos, "hipoactivos", tanto mental como físicamente. Tienen algunas características distintas y otras similares al TDAH, con pobre respuesta a los estimulantes, siendo generalmente tratados como pacientes con TDAH subtipo inatento (Tirapu-Ustarroz, Ruíz-García, Luna-Lario y Hernáez-Goñi, 2015). Se estima que la población de pacientes con TCL puede alcanzar el 30-50% de los diagnosticados de TDAH subtipo inatento (Barkley, 2009).

Una característica conductual clave de los síntomas de TCL es que parecen tener falta de motivación. Tienen falta de energía, de drive o impulso para realizar las tareas comunes de la vida diaria, y de manera consecuente buscan actividades o situaciones mentalmente estimulantes debido a su estado "semidespierto". Muestran un tipo cualitativamente diferente de déficit de atención, que es más típico de un problema de entrada y salida de información como recapitulación de la memoria y la memoria de trabajo activa (Tirapu-Ustarroz, Ruíz-García, Luna-Lario y Hernáez-Goñi, 2015). McBurnett et al. (2001) plantean la existencia de dos grupos dentro del TDAH tipo inatento, uno con alto grado TCL, y otro con bajo TCL. Muchos de los síntomas de los pacientes con TDAH se manifiestan antes de la etapa preescolar, mientras que los niños con TCL típicamente se presentan a consulta en edades un poco mayores. Estos pacientes muestran mayor dificultad con las actividades académicas y menor dificultad para la socialización, en comparación con aquellos con TDAH hiperactivo o de tipo combinado (Capdevila-Brophy, Artigas-Pallarés, Obiols-Llandrich, 2006).

La lectura, la escritura y las matemáticas se han considerado clásicamente como las tres áreas principales del aprendizaje. Sus diferentes expresiones clínicas, unidos al déficit de atención, han sido las áreas clásicas de evaluación e intervención en el ámbito infantil, tanto en el contexto clínico como en el educativo. Sin embargo, la evaluación clínica diaria permite identificar otros déficits en habilidades no menos relevantes para el desarrollo individual y social que afectan al área motora, la organización visoespacial y las competencias sociales y de comunicación interpersonal (Vaquerizo-Madrid et al., 2009).

Este tipo de trastornos forman un continuo clínico poco conocido y de difícil interpretación por parte de clínicos y profesionales psicoeducativos, por falta de entidad –y unidad– nosológica, criterios confusos, solapamiento de síntomas de otras entidades e inapropiada interpretación semiológica. Aquí nos encontramos con entidades como el Trastorno del Aprendizaje No Verbal (TANV); el Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (APA, 2002), el Trastorno del aprendizaje del desarrollo del hemisferio derecho (Cornoldi et al.., 2003), el Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP), con y sin TDAH (Crespo-Eguílaz y Narbona, 2009); además de otros como el Déficit de Atención Motórico Perceptivo (DAMP) (Gillberg, 2003), y su solapamiento entre ellos y con otros más clásicos en la clínica como el Asperger, o no tan clásicos, como el Tempo Cognitivo Lento; unos que aparecen en las clasificaciones internacionales, y otros que no aparecen en estas; pero si en la práctica clínica.

A pesar de dicha confusión, es una realidad clínica indiscutible, que muchas veces pasa desapercibida, no teniéndose en cuenta en su justa medida, especialmente en el ámbito educativo, cayendo en etiquetas que no se corresponden con la realidad (y que son más tenidas en cuenta en el ámbito administrativo-educativo), lo que puede afectar de forma considerable en la intervención con estos niños, en el sobrediagnóstico de otros trastornos, así como en la desorientación de padres y profesores.

En líneas generales, el término dificultades matemáticas se refiere a los niños cuyo pobre logro en matemáticas es causado por una variedad de factores, desde la instrucción deficiente a los factores ambientales, y representa una construcción más amplia que el término discapacidad matemática o discalculia. Los niños con dificultades matemáticas tienen un desempeño promedio bajo, o un desempeño pobre en matemáticas, pero no todos los niños con dificultades matemáticas tendrán discalculia, que se cree que se debe a una debilidad inherente en la cognición matemática no atribuible a causas socioculturales o ambientales (Mazzoco, 2007).  

La discalculia, que es muy probable que no sea el nombre más acertado, es una dificultad del aprendizaje de las matemáticas la cual, a pesar de tener una alta prevalencia y considerables repercusiones escolares, sociales y laborales, ha suscitado un menor interés con respecto a la escritura y, sobre todo, la lectura. Mientras que la lectura es un proceso unitario, las matemáticas abarcan habilidades muy heterogéneas. No es lo mismo, por ejemplo, el aprendizaje memorístico de las tablas de multiplicar, que el cálculo mental. Pero es que, además, dentro de una misma operación matemática están implicadas habilidades y funciones cognitivas distintas, como la memoria semántica, la memoria de trabajo, la atención, la cognición espacial, velocidad de procesamiento, las habilidades perceptivas, el razonamiento o el sentido numérico.

Los criterios de diagnóstico, continuamente cambiantes, y las definiciones variables entre los ámbitos educativo y sanitario añaden un factor de confusión adicional entre los dos términos. Los términos como discalculia y logros matemáticos deficientes se suman a la confusión, ya que no está claro si los términos están destinados a ser sinónimos o superpuestos (Mazzoco, 2005). Como dice Artigas-Pallarés (2011), cabe plantearse si las diversas denominaciones equivalentes a discalculia significan los mismo. Así, podemos ver denominaciones como discapacidades matemáticas, dificultades matemáticas, discapacidades del aprendizaje matemático, discalculia del desarrollo, síndrome de Gerstmann del desarrollo,… 

Como definición genérica de la discalculia, Kosc (1974), propone la siguiente:

<<Trastorno estructural de las capacidades matemáticas que tiene su origen en un trastorno biológico, genético o adquirido, de aquellas partes del cerebro que son el sustrato anatomofisiológico de la maduración de las capacidades matemáticas, sin trastorno de las funciones mentales generales>>.

Por tanto, consideraremos la discalculia como secundaria a déficits en procesos cognitivos, lo cual se confirma en algunos casos de forma clara, como la cognición espacial, y en otros existen contradicciones, como ocurre con la memoria de trabajo (Castro-Cañizares, Estévez-Pérez y Reigosa-Crespo, 2009). Nosotros creemos que las dificultades en el procesamiento matemático están causadas por dichos déficits primarios. 

Por su parte, las principales clasificaciones internacionales hablan, por un lado, de Trastorno Específico del Cálculo (CIE), dentro de los Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar (F81), definiéndolo como un impedimento específico en las habilidades aritméticas, no sólo explicable sobre la base del retraso mental general o de la escolaridad inadecuada, que implica el dominio de habilidades computacionales básicas en lugar de habilidades matemáticas más abstractas (WHO, 1992). Por otro lado, el DSM-5, como un tipo específico de una categoría única de Trastornos de Aprendizaje, estableciendo que las dificultades deberían haber persistido durante al menos seis meses a pesar de las intervenciones, y las habilidades deberían ser sustancialmente inferiores a las esperadas para la edad. Los déficits deben interferir con el funcionamiento, como lo confirman las medidas estandarizadas de rendimiento administradas individualmente y la evaluación clínica integral. Incluye posibles déficits en el sentido numérico, la memorización de los hechos matemáticos, el cálculo y el razonamiento matemático (APA, 2013). 

Debido a esto, existen diferentes propuestas en la conceptualización de lo que llamamos, vuelvo a repetir que muy posiblemente de forma equivocada, discalculia, pasando de posiciones que conciben la discalculia como un trastorno unitario, a otros modelos que proponen subtipos de dificultades del aprendizaje matemático. Otros autores incluso, con buena parte de razón, y como ya hemos mencionado en entradas anteriores, consideran que no se puede hablar de dislexia, disortografía, discalculia,…, o de trastornos del aprendizaje, ya que, según ellos, no puede trastornarse aquello con los que no se parte de nacimiento. En caso de ser así, tendría que existir un trastorno para cada una de las creaciones humanas como, por ejemplo, trastorno digital para los incapaces de utilizar un aparato tecnológico, o del conducir, para los que no aprueban el carnet de conducir por mucho que se empeñen. 

Así, más allá de la concepción de la discalculia como disfunción del “circuito del cálculo”, existen otras propuestas teóricas que, resumidamente, sugieren las siguientes formas de entender y clasificar la discalculia (Artigas-Pallarés, 2011):

En relación a la segunda propuesta, muchos investigadores han intentado describir subtipos de dificultades en el aprendizaje de las matemáticas (Geary, 1990; Rourke, 1993; Fuchs y Fuchs, 2002; Jordan et al., 2003; Geary, 2004; Geary y Hoard, 2005). Geary fue uno de los primeros que intentó conectar el "Trastorno de las Matemáticas" con los déficits neuropsicológicos (Geary, 1994). Él postuló tres subtipos de déficits (Geary y Hoard, 2005):

Sin embargo, tales clasificaciones no son completamente satisfactorias porque, en general, los perfiles de los niños encontrados en la práctica no parecen pertenecer a ningún subtipo, sino que están constituidos por varias características pertenecientes a diferentes subtipos (Desoete, 2007).